网上购药

作者：Michael D. Towle 来自医生档案馆

2000年5月1日（华盛顿特区） — 行业和消费者研究表明，与在街角药店购买处方药相比，在网上订购药品可以大大降低费用。消费者报告》的一项研究发现，节省的费用可以达到25%或更多。

专家说，关键是要货比三家，远离那些通常价格昂贵的网站，这些网站提供的 “生活方式 “药物，如伟哥和普罗佩西娅，不需要到医生的办公室去。这些网站的收费可以达到这类药物通常费用的两倍。

但是，对于大多数药物来说，客户需要的是一个鼠标和一张信用卡来打败当地药店的价格。以下是医生在4月中旬购物时发现的情况。

• 30片最畅销的降胆固醇药物立普妥在线下药店的价格约为74美元，但同样数量的药物在网上药店的价格可以从49.88美元到51.60美元不等。

• 流行的抑郁症药物百忧解在实体药店购买三十片10毫克的药，价格为100美元，但在网上的价格为70.95美元至71.51美元。

• 30片10毫克的普利司特，一种治疗溃疡和胃灼热的药物，网上售价为105.99美元。在街边的商店里，同样的药片可能要花134美元。

• 根据我们的非正式调查，过敏药Claritin-D 12小时，30个10毫克的剂量通常需要50美元。有一家网上药店以36.47美元的价格出售同样的处方，但并不是每个网站都更便宜–另一个网站的收费是68.26美元。

• 另一种降低胆固醇的药物Zocor，在当地购买10毫克、30片的处方药可能需要85美元左右，但在网上则是55.91美元。

不要忘记在你的网上处方比较中包括运输费用。尽管许多网站的标准邮件运送费用是象征性的，而其他网站则是免费的，但如果你需要隔夜运送，费用就会变得相当昂贵。

迈克尔-D-托尔（Michael D. Towle）位于弗吉尼亚州的尚蒂利，定期为WebMd撰写关于健康和法律问题的文章。

美国对灾难毫无准备

9.11事件2年后，缺乏准备是 “国家危机”

作者：Daniel J. DeNoon 来自医生档案馆

这不可能发生在这里。在9/11之前，我们曾经这样认为。两年来，我们已经知道得更多了。然而，专家们说，美国仍然没有做好应对灾难的准备。

问题的一个重要部分是，医院急诊科已经满负荷运转，甚至超过了负荷。即使是一个相对温和的灾难也会使大多数城市的公共卫生系统不堪重负。这个问题在9/11之前就已经开始了–而且是越来越严重，而不是越来越好。

为什么事情没有按计划进行？哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院新成立的国家备灾中心主任Irwin Redlener博士说，因为没有计划。

“这是一个全国性的危机，”Redlener告诉医生。”我对目前的情况感到非常沮丧。例如，我们正在告诉卫生保健系统要为生物恐怖做好准备。但是我们没有告诉他们这到底意味着什么。而且我们没有给他们足够的资金或指导。… 这是很荒谬的，已经到了疯狂的地步”。

关注的大合唱

Redlener并不是唯一发出警报的专家。下面是埃默里大学急诊医学系主任、美国急诊医师学院董事会成员、国家医学研究所成员阿瑟-凯勒曼（Arthur Kellermann）博士，MPH。

“这是一个全国性的危机，没有人愿意处理它，”凯勒曼告诉医生。”在解决急诊室过度拥挤和医院容量太小的问题上，什么都没有做。没有任何事情–大写的N-O-T-H-I-N-G–在国家层面上正在做。”

再来看看底特律亨利-福特医院的急诊医学研究主任伊曼纽尔-里弗斯，医学博士，公共卫生硕士。

“毫无疑问，我们正朝着错误的方向发展，”Rivers告诉医生。”日益拥挤的急诊室是我们应对任何危机的能力的一个非常重要的弱点。看看全国各地医院的能力普遍恶化的情况。如果我们有一个全国性的危机，我们今天的问题会比2001年的时候严重得多”。

James Bentley博士是美国医院协会负责战略政策规划的高级副总裁。他说，自9/11以来，个别医院和地区医院在备灾方面有了巨大的改进。但他也说，缺乏一个国家战略会产生问题。

“无论你看哪个州，都有很多挫折感，因为联邦政府不愿意说，’好吧，这里是我们的计划’，”本特利告诉医生。”所以佐治亚州可以计划一件事，而南卡罗来纳州和阿拉巴马州的计划则完全不同。”

灾难等待着发生

在最近发表在《急诊医学杂志》上的一篇文章中，Rivers和共同作者Stephen Trzeciak, MD指出，医院急诊科是美国的安全网。但这张网已被危险地磨损了。

“里弗斯说：”急诊室的就诊人数增加了1000万，每年超过1亿人次–但急诊室的数量却减少了20%。”这就意味着过度拥挤。一些医院正在缩减规模，因此可用的床位减少。随着资金的减少，医院已经降低了他们的能力。供应和需求已经脱节了。”

在供应赶上需求之前，这已经持续了很长时间。本特利说，医院被夹在两种对立的力量之间。一方面，政府和私人保险公司正在削减他们对医院服务的支付额度。这意味着医院获得的资金减少。作为回应，他们变得更有效率。这意味着减少空床。

另一方面，备灾要求医院保持大量的空床。但医院无法承担这样做。

“十年来，我们一直在疯狂地压缩医院的成本，释放闲置的设施，减少容量，同时我们看到报销率在减缓和下降。医院正处于一个可怕的财政状况，”Redlener说。”如果准备工作的一部分是拥有医院的激增能力，那么多年来，我们一直在朝着完全相反的方向努力。现在我们遇到了麻烦。我们没有医院预算的舒适区，我们需要做好准备。”

这些数字是鲜明的。根据2002年 “促进美国健康 “的调查，62%的医院急诊科现在说他们已经达到或超过了治疗病人的能力。在城市里，情况甚至更糟：每四个急诊科中就有三个处于或超过承受能力。八分之一的城市医院实际上有20%的时间拒绝了救护车。而这只是照常工作，而不是国家紧急情况。

这是一个涉及国家安全的两难境地。然而，里弗斯和凯勒曼断言，它被忽视了。

“Kellermann说：”全国大多数医院都不确定如何处理今晚的911电话，更不用说一场激烈的恐怖袭击。”坦率地说，我很困惑，为什么被信任的国家安全和公共卫生方面的人员不参与解决这个问题。甚至没有一个关键参与者的会议。没有讨论过我们如何处理重大的、大规模伤亡的攻击或大规模流行病或生物恐怖事件”。

为下一个911事件做准备

Redlener说，没有科学的方法可以确切知道医院应该准备什么。因此，他呼吁在全国范围内做出重大努力，以商定准备工作应该是什么样子。

“他说：”在我从事医疗工作的30年里，这可能是我有机会参与的最关键、最重要的议程。”我非常、非常担心。我们不需要这么没有准备。它是可以解决的。这并不像我们有一颗巨大的小行星在固定的路径上撞击地球。我们可以为灾难做准备，无论是恐怖主义、工业事故还是自然事件。我们现在有机会—也有义务—做好准备。”

凯勒曼已经制定了一个详细的行动计划。简而言之，该计划是召集、改革和重新设计。

• 召开。

  这就要求联邦和州政府官员以及医院和医疗协会的代表召开一次高规格的会议，以确定每个参与者可以做什么。

• 改革。

  这些都是花费不多的事情。大多数涉及到调整法规和报销公式，使医院有经济上的动力来准备应对灾难。

• 重新设计。

  这意味着有针对性地投资于急救医学和灾难准备。这也意味着培训更多的急诊医生、护士和紧急医疗技术人员。

“我的手表上显示的是9月4日，”Kellermann说。”再过一周就是9月11日了。在事情再次发生之前，我们已经没有多少时间了，并唤醒了我们对这些问题的关注。但这是在这个国家执行卫生政策的一种地狱般的方式。”

工作中的伤害

工人是否为生产力付出了高昂的代价？

作者：医生编辑部撰稿人 来自医生档案馆

2000年2月21日（华盛顿） — 在德尔波特州哈贝森的一家鸡肉屠宰场当工人的近9年时间里，沃尔特-弗雷泽的表现超过了他周围的所有人。他每天要从他面前的传送带上取下一只活的、往往是不情愿的鸡，然后把它的脚挂在他头上的线上；从那里把它抬到屠宰室。

他的同事们认为这是一项吃力不讨好的工作，他们竭力避免。但弗雷泽自豪地谈到，他在一分钟内挂了多达26只鸟–“我在那里是个领导者”–并向年轻的工人展示了一天的艰苦劳动。

但弗雷泽已经为他的生产力付出了高昂的代价。在过去两年中，他曾三次接受手术，以修复手腕和手部的囊肿和其他损伤–他的医生说，这些损伤是由于他的工作需要重复运动造成的。他的肩膀和手也有严重的关节炎，同时还有下背部疼痛。

职业安全与健康管理局（OSHA）的官员对弗雷泽的情况非常了解–以至于在去年11月，当该机构提出旨在防止此类伤害的新法规时，他们邀请他在华盛顿特区的新闻发布会上发言。经过八年的政治斗争，OSHA公布了一项标准，要求许多雇主制定工作场所工效学计划，根据情况，其范围包括进行员工教育，修改工作任务，提供不同的工作站或设备。其目的是阻止与工作有关的肌肉骨骼疾病（MSD）的上升趋势，包括那些被称为重复性压力或重复性劳损的疾病，这些疾病占每年向劳工统计局报告的所有职业伤害的三分之一。

这种伤害超出了困扰办公室工作人员的与计算机有关的腕管综合症，包括各种软组织和关节问题。这些问题可能会影响到收银员、行李搬运工、肉类包装工、面包师–任何工作经常需要提重物、高空伸手或其他重复性工作的人。虽然这些伤害的经济成本很高–1997年，MSD占工人赔偿金每3美元中的1美元，而OSHA估计雇主每年的账单超过150亿美元–但也有高度的个人损失。MSD可能使工人永久丧失工作能力，使他们无法从事他们的工作或执行日常任务。”OSHA局长Charles Jeffress说：”重要的是我们要记住，有真正的人在那里受到伤害。

但许多商业团体和立法者说，OSHA提案中的措施本身就需要不必要的开支。他们以科学证据不足为由，认为在有确凿证据证明工作场所的工效学确实导致（或可以补救）MSD之前，政府不应该监管这个问题。”全国制造商协会的就业政策主任Jennifer Krese说：”科学界和医学界对MSD的原因缺乏共识。”当然，这还不足以证明这种规模的规则是合理的。”

许多研究，包括1998年由美国国家科学院（NAS）审查的研究，涉及66位骨科手术和职业医学方面的主要专家，表明工效学至少可以对MSD的部分原因负责。NAS报告说：”物理工作因素[如举起沉重的箱子或设备]可以影响工人的组织和结构所经历的负荷[应变]”，并补充说：”研究清楚地表明，具体的干预措施可以减少从事高风险工作的工人的肌肉骨骼疾病的报告率。” 美国国家航空航天局（NAS）关于这个问题的一项新研究，将重新审视目前的医学发现，并仔细研究如何预防这些疾病，预计将在2001年初完成。

但大多数专家都认为，这些伤害很少仅仅是由工效学引起的；往往涉及到各种诱因，包括工作时间表、活动节奏和工作中的时间压力。任何想要量化任何特定因素的责任的人都会发现这是一个难以研究的问题。纽约特殊外科医院的骨科医生和关节置换手术专家Russell E. Windsor, M.D.说：”很难应用关键的科学方法来确定在若干小时内重复进行的特定动作会导致伤害。与工伤事故不同，重复性伤害的起源是 “微妙的”，他补充说。他补充说：”许多不同的东西都可以起作用。它不像有一根钢管打在你的头上。”

即便如此，OSHA坚持认为有足够的证据来推进工效学计划，并指出了许多成功的案例，在这些案例中，雇主已经通过自愿的调整来减少工作场所伤害。这并不总是意味着购买新的设备；有时只是允许更频繁的休息或改变工人的任务就可以了。当设备确实需要修改时，它可以像改变桌子或键盘的高度一样轻微。但它也可能像购买新的起重设备或重建整个装配线一样重要。

没有人假装这不会花费雇主的钱。OSHA认为企业可能的成本为每年42亿美元，而小企业管理局说这将更像是180亿美元。食品批发商的代表说，仅在他们的行业中，他们面临着260亿美元的初始成本。

“波士顿Holland and Knight律师事务所的就业法专家Miriam McKendall法学博士说：”这将是一场大仗。”我认为一些[法规]会通过，”她补充说。”这在很大程度上取决于政治气候和我们在选举前的情况。她说，国会可能会向OSHA施压，要求推迟安装新的法规，直到新的NAS研究完成之后。

OSHA正在接受公众对该提案的评论，直到3月2日，3月和4月将在华盛顿特区、俄勒冈州波特兰市和芝加哥就该问题举行听证会。书面意见必须在2000年3月2日之前，以一式两份的形式提交给OSHA立案办公室，立案号S-777，Room N-2625，U.S. Department of Labor，200 Constitution Ave. N.W., Washington, D.C. 20210。电话：（202）693-2350。10页以下的意见可以传真到备审案件办公室，电话：(202) 693-1648。

做它，雇用它，或抛弃它!

作者：Cheryl Richardson 来自医生档案馆

在我们研究如何帮助你行动起来之前，你做一些基本的改变是有意义的。首先，做出承诺，在未来六个月内暂停任何新项目。目标是清理你的盘子，而不是增加它。接下来，考虑完全取消你现有的一些项目–那些不再引起强烈的承诺和兴奋感的项目。消除任务和项目是恢复你完成重要事情所需能量的最快捷方式。一旦你消除了一些现有的项目，并暂停任何新的项目，现在是时候开始行动了。当我们最不知所措的时候，我们是最没有资源的。与其试图潜入并完成所有的事情，不如先把注意力集中起来，在精神上组织起来。从本周的一个早晨开始，安排一个小时的不间断时间。在这段时间里，静静地坐着，考虑需要做什么。你可以问自己，”什么在消耗我的能量？” 然后，在你找出答案的同时，列出10项具体的、现实的任务清单–不超过10项！这就是你的任务。一旦你把你的清单写下来，你就准备开始清理你的盘子了。为了确保你的成功，找一个愿意和你一起参与这个过程的伙伴。请一位朋友或家人也列一个类似的10项清单，双方同意在30天内解决你们的清单。将30天的时间用于这个过程可能意味着你需要取消一些计划，但释放拖延的负担所带来的心灵平静是非常值得的。当你考虑你的清单时，问自己这些问题。”这些任务中哪些是绝对必须由我来完成的？我可以使用一些帮助吗？我可以简单地雇用某人来处理某项任务吗？一般来说，有三种方法来解决大多数项目。

• 动手吧!

  这些是只有你能做的任务或项目，例如去看牙医做检查或给朋友写封信。一旦你弄清楚哪些项目或任务只能由你来完成，就一次集中精力去做。思考所有需要完成的事情会使人瘫痪。忘掉其他所有的事情，开始做最重要的项目。你可能会发现，一项任务的完成会激发出开始下一项任务的动力。

• 雇用它!

  找别人来整理你的车库、粉刷栅栏，或者做你的家庭清洁。许多耗费我们精力的工作，对别人来说是一种乐趣，或者至少是有利可图的。雇一个邻居家的孩子来修剪草坪，或者雇一个失业的朋友来整理你的文件。如果你觉得你雇不起人，可以尝试以物易物。我有个朋友是个按摩师，他和另一个做簿记的朋友交换。一个人得到很好的按摩，另一个人得到她的支票簿和账单的平衡。这样的安排还不错。

• Chuck it!

  如果我们能让自己简单地放下东西，许多项目就能轻松完成。例如，你不需要在回收之前翻阅每一本目录。与其说是 “翻阅目录，扔掉我不想要的”，不如说是把你的任务改为 “扔掉那堆目录”。不要担心记住你想订购的物品，今天的技术使我们能够从互联网上检索到我们需要的几乎所有信息。一切都不会丢失。把你的旧杂志和报纸也扔掉。如果它被放置在周围超过一个月，无论如何它都是旧闻。把它们捐给当地的健身房、医院或疗养院。

对于许多客户来说，放下东西的想法感觉太可怕了。如果有一天你需要参考地板上那堆文件怎么办？或者使用杂志上的信息？为了测试这种担忧，把这堆东西装箱，并把它们存放起来。选一个六个月后的日期，在你的日历上写上 “装箱 “一词。如果六个月后你还没有打开盒子，就把它扔掉，不要看里面。这将帮助你看到，早些丢弃东西比晚些丢弃要好得多。当你完成清单上的项目时，一定要奖励自己。快乐可以是一个比痛苦更有效的激励因素。当你终于把你的支票簿平衡好了，就带自己去看电影。或者，当你和一个朋友把堆积如山的东西整理好并消除后，一起享受一顿特别的晚餐。学会在完成任务和项目后庆祝自己的成功，将激励你在事情变成负担之前就处理好它们。祝您好运!

堕胎争论给干细胞研究的未来蒙上阴影

干细胞的窘境

作者：Jeff Levine 来自医生档案

2000年1月26日(华盛顿) — 干细胞研究是导致生命的毁灭，还是预示着一种拯救生命的科学工具？正当干细胞研究大有可为的时候,这一论点却有可能破坏干细胞研究。尽管克林顿政府允许干细胞实验在严格的指导方针下进行，但目前还不清楚小布什将如何进行。

原始细胞是一种生物油灰，从骨髓或胚胎中获得，理论上可以被塑造成其他类型的细胞，而这些细胞又可以被用于治疗从心脏病到瘫痪的许多破坏性疾病。科学家们现在的问题是，他们如何将这些细胞变大？糖尿病是一个主要目标，因为人们认为干细胞可以很容易地转化为产生胰岛素的细胞。同样地,帕金森症患者可能会从干细胞转化为脑部化学物质多巴胺的制造商中获益,这些患者缺乏多巴胺。

“布什过渡团队的官员告诉我们，在干细胞研究方面不太可能有急切的行动，而到目前为止……还没有。… 美国实验生物学会联合会(Federation of American Societies for Experimental Biology)主席玛丽-亨德里克斯(Mary Hendrix)博士告诉医生，”所以我们正在监测，几乎每小时都在监测。这个由60,000名科学家组成的团体正努力推动干细胞研究的发展。

亨德里克斯说,如果发生任何政策审查,她希望能说服总统,干细胞实验拥有巨大的前景,并能以道德的方式进行。

总统在竞选中支持现有的联邦政策，禁止涉及破坏胚胎的研究。”你很熟悉总统在这个问题上的立场。如果有任何其他规定或任何其他变化，你会得到通知，”白宫新闻秘书Ari Fleischer告诉医生。

方程中的一个未知数是新确认的卫生与公众服务部长汤米-汤普森将如何反应。他将监督联邦研究机构，尽管他反对堕胎，但作为威斯康星州的州长，他赞扬了威斯康星大学科学家的干细胞工作。1999年，汤普森特别提到詹姆斯-汤姆森博士，说他 “在干细胞研究方面有突破性的发展”。

然而，由于新总统已经缩减了对咨询或提供堕胎服务的国际计划生育项目的资助，现在的问题是布什会不会对干细胞进行严格审查？反堕胎组织希望答案是肯定的。他们反对干细胞技术是不道德和非法的。保守的家庭研究委员会(Family Research Council)的威廉-桑德斯(William Saunders)法学博士说，这种方法相当于 “一次性的人”。

“尽管它看起来微不足道，它只是一个最没有抵抗力的人……但它仍然是一个人。杀死一个人以帮助另一个人……。[这不是我们想做的事。我们不想走这条路，”Saunders告诉医生。

根据美国国家卫生研究院(National Institutes of Health)去年最终确定的指导方针，干细胞研究可以继续进行，只要他们使用原本用于体外受精的胚胎，无论如何都会被丢弃。然而，一位地位很高的政府人士告诉医生，到目前为止，还没有人申请干细胞资助，尽管资金已经到位。

人们的猜测是，研究人员在承诺进行可能被取消的复杂和有争议的实验之前，采取了观望的态度。与此同时，巴尔的摩约翰-霍普金斯大学(Johns Hopkins University)妇产科教授、干细胞研究先驱约翰-吉尔哈特(John Gearhart)博士正在仔细观察情况。

“‘关注’是一个公平的说法。吉尔哈特告诉医生, “我认为已经有大量的工作和努力来定位可行的准则。吉尔哈特同意该技术需要监督，但一些最令人震惊的潜在滥用行为，如出售胚胎，已经被取缔。

同时，本周早些时候，英国上议院不顾宗教领袖的强烈反对，投票允许对人类胚胎进行有限的克隆以生产干细胞。这是继去年下议院的类似批准之后。现在，英格兰可以在这一竞争性技术方面取得进展。

“在这一领域落后于其他研究企业–我希望这不会发生，”亨德里克斯说。

虽然干细胞有反对者，但它们也有强大的支持者，如糖尿病患者玛丽-泰勒-摩尔和帕金森病患者迈克尔-J-福克斯。他们的声音已经在辩论中被听到。无数其他患有心脏病、中风和瘫痪疾病的人也可能会发出这样的呼声。

来自医生档案

水是生命中最基本的元素之一，但弄清我们应该喝多少水并不总是那么简单。

我们大多数人从小就认为我们每天需要喝八杯水，此外还有我们可能选择的任何其他饮料。但是最新的建议说，我们不再需要担心喝特定数量的水了。相反，我们可以简单地用任何饮料来满足我们的渴求。事实证明，每天64盎司的建议确实没有科学依据，该建议是基于平时消费的调查数据而提出的。

当然，水–干净、清爽、无热量–是一种理想的首选饮料，但研究表明，你可以用咖啡、软饮料甚至啤酒来补充水分。有些人对水的减肥功效深信不疑，包括畅销书《法国女人不发胖》的作者Mireille Guiliano。

为了使水的事实清晰明了，医生向专家们询问了我们需要多少水，以及喝水是否真的能帮助保持那些额外的热量。

新的液体指南

2002年发表在《美国生理学杂志》上的一项研究对每天8次、每次8盎司水的老建议提出质疑。研究员Heinz Valtin经过全面审查后认为，没有足够的证据表明健康的成年人–生活在温带气候条件下且不从事剧烈活动–需要大量的水。

对于正常、健康的成年人，瓦尔廷建议在口渴时简单地喝水。他还报告说，即使是含咖啡因的饮料也能满足我们的液体需求。

2004年2月，美国医学研究所（IOM）发布了新的建议，同意瓦尔廷的发现。新的指南取消了每天八杯的建议，并说健康的成年人可以用口渴来决定他们的液体需求。这一规则的例外情况包括任何有需要控制液体的医疗状况的人；运动员；以及参加长时间的体育活动或生活条件极端的人。

多少才算够？

国际移民组织的报告没有明确规定对水的要求，但根据调查数据提出了一般的液体摄入建议，女性为91盎司（即每天11多杯），男性为125盎司（每天15多杯）。请记住，这些指南是针对总的液体摄入量，包括所有食物和饮料的液体。

我们摄入的水大约80%来自饮用水和其他饮料，另外20%来自食物。假设这些百分比对我们大多数人来说是准确的，那么包括水在内的饮料的推荐量，女性大约为9杯，男性为12.5杯。

虽然从食物中获得20%的液体似乎很多，但许多常见的食物大部分是水。根据美国饮食协会的说法，以下是一些含水量高的食物。

<表>

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食物

水的百分比

生菜 (1? 杯)

95%

西瓜 (1? 杯)

92%

西兰花 (1? 杯)

91%

葡萄柚 (1? 杯)

91%

牛奶 (1杯)

89%

橙汁 (3/4杯)

88%

胡萝卜 (1? 杯)

87%

酸奶 (1杯)

85%

苹果(一中)

84%

当您需要更多

体力活动、高温和潮湿会增加我们的液体需求。在这些情况下，要把水瓶放在手边，经常喝水，以避免脱水。如果你要长时间进行体力活动，可以考虑饮用运动饮料，以补充水分并提供容易使用的糖和电解质。

伴随体温升高、出汗过多、呕吐、尿频或腹泻的疾病也会增加我们的液体需求。如果你有这些情况，一定要喝大量的液体，如果你的液体流失过多或时间过长，请去看医生。

多少才算多？

IOM小组的科学家们没有为水设定一个上限。

“水中毒是非常罕见的，尽管在兄弟会的恶作剧中也曾出现过。亚特兰大的泌尿科医生大卫-佩罗（David Perlow）说：”这可能是非常严重的，并导致死亡。

最近一项对波士顿马拉松选手的研究表明，每三名马拉松选手中就有一人在比赛中喝了太多的水–可能是因为他们听从了最近的建议，在能忍受的范围内喝了很多水。

佩罗说，如果你遵循你的渴求，你就不会出错。他指出，前现代人从来不会拿着水瓶到处跑。口干舌燥表明是时候跑到溪边喝水了。

“相信你的口渴本能，以确保你获得足够的液体，同样重要的是，经常排空，”佩洛建议。

佩罗说，膀胱就像一个气球。当你不经常上厕所时，它可能变得过度膨胀 — 这可能导致排空不完全的问题，他解释说。

他建议大多数健康人每天上7-12次厕所。

水和体重控制

多年来，喝水一直被推荐用于减肥–尽管事实上，液体通常能满足口渴而不是饥饿感。研究口渴和饱腹感的专家Barbara Rolls博士指出，口渴和饥饿是由完全不同的机制调节的。

宾夕法尼亚州立大学的罗尔斯及其同事最近的一项研究考察了在午餐时喝水的人是否比喝其他低卡路里饮料的人摄入更少热量。他们发现，喝水对这一餐的总热量消耗没有什么影响。

“罗尔斯说：”在我们所有的研究中，我们从来没有能够证明水可以导致减肥。她解释说，喝水能帮助你减肥的唯一方法是你用水代替高热量的饮料或食物。

然而，吃含水量高的食物可以帮助减肥者，通过增加饱腹因素。

“当你在一碗蔬菜中加水，如喝汤时，汤的饱腹感比单独吃蔬菜加一杯水时更强，”《体积计量学饮食计划》和《体积计量学体重控制计划》的作者罗尔斯解释说。”当水被纳入食物或奶昔中时，饱腹感会增加，受试者最终会吃更少的食物。”

水的减肥功效源于几个事实。

• 融入水的食物往往看起来更大。

• 这些食物的体积较大，对口腔的刺激较大。

• 最重要的是，当水与食物结合时，会减慢吸收速度，在肚子里停留的时间更长。

如果你想减肥，罗尔斯建议制定一个饮食计划，包括大量的高容量食物，如水果、蔬菜、肉汤和燕麦片，同时提供足够的液体来满足你的渴求。

底线

专家们同意。饮水–无论是起泡的还是平淡的，也许还带有柑橘的味道–都是一种很好的、无热量的满足口渴的方式。但如果你喜欢100%的果汁、低脂牛奶、咖啡或其他口味的饮料，它们也能让你保持充足的水分。水不含热量，这使它成为控制体重的一个很好的选择，但我们也需要钙，特别是低脂牛奶中的维生素D。一句话，使你的饮料选择能够满足你的营养需求、液体偏好和水合需求。

缩短医生看病时间只是个传说吗？

缩短办公室就诊时间

作者：医生编辑部撰稿人 来自医生档案馆

2001年1月17日 — 病人和医生在管理性保健方面所面临的挫折 — 真实的或感觉到的 — 为喜剧演员提供了一个月的相声素材。

问题。你怎么称呼去看HMO医生打流感疫苗的人？答案是。驾车射击。

问题：有哪些方法可以知道你加入了廉价的HMO？有哪些方法可以知道你已经加入了一个廉价的HMO？回答：为了避免费时的咽喉培养，医生会法式吻你。为了避免费时的咽喉培养，医生会对你进行法式吻。

而现在，许多上网浏览的病人和医生都已经看到了一份广为流传的备忘录，是由一个虚构的斜眼理赔管理员提供的对一首著名的未完成的舒伯特交响曲的成本效益分析：”如果按照利用审查委员会的决定，取消所有多余的段落，这场音乐会将被缩短到20分钟左右，从而节省大量的工资和管理费用。事实上，如果舒伯特在成本控制的基础上解决了这些问题，他可能就能完成他的交响乐了”。

这些笑话证明了在过去20年里，人们对美国医疗服务的转变普遍感到焦虑。它们也说明了一种普遍的信念–作为传统智慧传播的信念–管理式医疗已经大大减少了医生与病人相处的时间。

但现在全国性的调查数据显示了一个惊人的发现。1989年至1998年期间，医生门诊的平均时间实际上有所增加。

罗格斯大学健康、保健政策和老龄化研究所所长David Mechanic博士告诉医生，”重要的是让病人明白，关于管理性护理的言论不一定是真的，”主要作者说。”他们必须根据自己的经验和越来越多的良好数据来评估他们的护理。”

利用两个具有全国代表性的数据库的信息，Mechanic发现，从1989年到1998年，医生门诊的平均时间增加了1到2分钟之间。根据发表在1月18日的《新英格兰医学杂志》上的报告，预付费HMO和非预付费管理性医疗计划中的病人的门诊时间都有所增加。

这种广为接受的智慧怎么可能被站在它的头上呢？

Mechanic说他自己最初也接受了这种传统智慧，他认为大众媒体是罪魁祸首，他们根据孤立的病人经验，在没有客观证实的情况下，兜售有关管理型医疗的恐怖故事的轶事。

他说，事实上，客观数据显示，管理型医疗公司之间存在很大的差异。他说：”我们沉迷于以轶事为基础的理论，使我们偏离了真正重要的政策问题，即获得健康保险、组织长期和慢性护理的适当方式以及护理质量，”他说。

而Mechanic建议，由于对管理式医疗的反感，许多管理式医疗组织越来越关注病人的满意度。”他说：”医生们知道，病人满意度的一个关键是他们与病人相处的时间。

新英格兰杂志》的副主编Edward W. Campion医学博士撰写了该研究的附带社论，他认为医生数量的增加是一个关键因素。”他告诉医生，”人均医生数量增加了21%。”这必须有一个影响”。

他还认为，医学越来越复杂，有很多知情的病人带着关于复杂话题的问题来就诊，这推动了医生与病人相处时间的增加。”这项研究是一个例子，说明获得客观数据而不是依靠可能会误导的直觉是多么有用，”他说。

其他人建议在解释这些数据时要谨慎。塔夫茨大学医学院医学教授Jerome Kassirer博士指出，该调查没有考虑到病人的年龄。Kassirer认为，虽然医生可能花更多的时间在年龄较大、病情较重的病人身上–从而增加了总体平均花费的时间–但他们花在年轻病人身上的时间可能大大减少。

“我们知道老年人需要更多的时间，而且有更多的老年患者，”卡西勒说，他也是耶鲁大学医学院的副研究科学家和《新英格兰医学杂志》的名誉主编。”我们看到的可能是人口老龄化的一个伪命题。”

Kassirer还指出，最忙碌的医生可能没有参加调查。他还指出，不可能独立核实病人就诊的记录，这些记录可能由助理和秘书完成。

“管理式保健组织正在寻找那些不受限制地花时间陪病人的医生，因此助理或秘书记录时间的方式可能与过去不同，”他告诉医生。

无论是Mechanic还是Campion都不认为医生和病人对管理式医疗所表达的挫折感是完全捏造的。他们说，虽然病人与医生相处的实际时间可能在增加，但随着时间的推移，护理的连续性可能已经恶化，导致信任的丧失，滋生了错误的看法。

“病人和医生之间的信任是在不同的访问中反复建立的，”Mechanic告诉医生。”这就是为什么护理的连续性是如此重要。”

根据坎皮恩的说法，病人对医生看病的看法会受到各种因素的影响。”他说：”如果你被打扰了，受到了压力，那就不像是一次舒适的访问。”看病的质量可能会受到病人必须等待多长时间的影响。如果病人不得不等待90分钟，那么无论如何，这都将是一次不令人满意的访问。

相对权力

祖父母有哪些探视权？

作者：医生编辑部撰稿人 来自医生档案馆

2000年3月13日（加利福尼亚州帕洛阿尔托）–加里和珍妮弗-特罗克塞尔所希望的是看着他们的孙女长大–在假期和周末，甚至在夏季的几个星期里看到她们。

Tommie Granville Wynn想要的是继续她的生活，在她的伴侣，也就是她的父亲自杀后，为她的两个女儿创建一个新的家庭。

不幸的是，汤米的伴侣是加里和珍妮弗的儿子。

随后，祖父母加里和珍妮弗-特罗克塞尔与母亲托米-格兰维尔-怀恩之间长达7年的争斗导致了一场具有里程碑意义的诉讼，目前已提交美国最高法院，该诉讼提出了关于养育子女和祖父母关系的限制的棘手问题。

争论的焦点是华盛顿州一项影响深远的法律是否符合宪法，该法律允许 “任何人在任何时候 “向法院申请探视孩子的权利，即使父母反对。

首席大法官威廉-雷恩奎斯特说得最清楚。”他在1月12日举行的口头辩论中问道：”在对儿童没有伤害的情况下，法院在多大程度上可以对父母进行干预？”这是否意味着一个大姨妈可以进来说，’我想每周五带他们去看电影’？”

“哥伦比亚大学家庭法教授卡罗尔-桑格（Carol Sanger）说：”其核心是，法律问题是如何平衡父母对子女的基本和全面权力以及国家的干预权。

“她补充说：”这已经成为一个法律问题，而在许多方面，它是一个家庭动态的问题。”在我看来，任何时候你必须求助于法院来做出这样的决定，这个家庭就已经有了大麻烦。”

测试案例。复杂而不明确

的确，Troxel诉Granville案的事实很复杂。

Brad Troxel和Tommie Granville从未结婚，但在西雅图北部的Skagit县一起生活。他们有两个女儿–现年10岁的娜塔莉和现年7岁的伊莎贝尔–在1991年伊莎贝尔出生前就分开了。布拉德与他的父母一起住在附近的华盛顿州弗农山，女儿们经常去那里。

两年后，一切都变了。

患有慢性抑郁症的布拉德自杀了。同年晚些时候，托米与凯利-怀恩结婚，他是当地的一名商人，有自己的两个孩子。怀恩收养了娜塔莉和伊莎贝尔；托米在前一次婚姻中也有三个孩子。然后汤米怀孕了。突然间，孩子们的数量达到了8个。

在建立新家庭的紧张时期，托米将特罗克瑟夫妇对当时3岁的纳塔莉和18个月的伊莎贝尔的探视时间减少到每月一天。在后来提交给最高法院的一份简报中，托米说她要求特罗克斯夫妇 “尊重她培育 “新家庭的努力。相反，他们要求每隔一个周末加上节假日和夏天的两个星期进行过夜探访。

随后发生了一系列争吵。怀恩夫妇批评特罗克斯夫妇用伊莎贝尔的中间名 “罗斯 “来称呼她，而布拉德也用过这个名字。特罗克斯夫妇指责汤米-怀恩切断了电话联系。没有人能够想出如何向女孩们解释布拉德的自杀。另一方面，特罗克尔夫妇承认在纪律或宗教方面 “没有分歧”，并说他们对作为母亲的托米 “没有批评”。

特罗克斯夫妇于1993年提起诉讼，赢得了每月一个周末过夜和夏季一个星期的探视权。托米-怀恩提出上诉并获胜。特罗克尔夫妇向州最高法院提出上诉，并败诉。因此，他们的案件被带到了美国最高法院。预计将在6月作出裁决。

“怀恩夫妇的律师凯瑟琳-史密斯说：”这个案子是关于国家是否要控制家庭决策。但特罗克斯夫妇 “不想与他们的孙子孙女失去联系”，他们的律师马克-奥尔森说。

“我们不相信父母对他们的孩子有权利，就像他们是物品一样，”奥尔森说。”重要的是，只要这些关系符合孩子的最大利益，孩子的关系就能得到维持和维护。”

祖父母在社会变革中寻求更坚实的权利

然而，”最佳利益 “和 “关系 “并不容易定义。

从20世纪70年代开始，所有50个州的祖父母都对飙升的离婚率作出反应，成功地推动了保护他们在父母死亡或离婚后看望孙子的法律。然而，非婚生子女、单亲家庭、混合家庭、抚养孩子的同性恋伴侣和试管婴儿，造成了父母与孩子的祖父母不再有法律关系的情况，全国祖父母权利组织的创始人兼执行主任理查德-维克多说。

在法律争论中，有一件事似乎很清楚：儿童不应该被用作成年人之间争斗的棋子。儿童发展专家说，家庭内讧会对儿童的心理造成伤害，破坏他们的安全感和信任成人的能力。

沟通也是关键。在维克多处理的大约3000个祖父母探视案件中，只有5%诉诸法庭 — 其余的显然都是由家庭解决的问题。

“维克多说：”如果法律被废除，你就会失去迫使人们坐在桌前相互交谈的机会。但这种法律上的妥协并不总是明确的：”这就是我们没有赢或输的地方。”

洛伦-斯坦在加利福尼亚州帕洛阿尔托市工作，撰写有关健康和法律问题的文章。

与您的医生交谈

健康的关键可能是知道什么时候该听，什么时候该说。

作者：医生编辑部撰稿人 来自医生档案馆

2000年5月15日 — 在他引人入胜、广受好评的新书《第二意见》中。杰罗姆-格罗普曼(Jerome Groopman)医学博士在其引人入胜且广受赞誉的新书《第二意见：医学界变化中的直觉和选择的故事》中，讲述了七个生死攸关的故事，说明了不听或不说的危险性。格罗普曼是哈佛大学医学院的雷卡纳蒂教授，《纽约客》杂志的撰稿人，波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的实验医学主任，正如他的文章所揭示的，他是一个脆弱的人。

他在书的开头讲述了他自己作为一个年轻病人的猪头的警世故事。然后，他回顾了自己作为一个患病婴儿的父母在说话方面的犹豫不决–这种犹豫不决几乎导致了他儿子因肠梗阻而死亡。在讲述挽救病人生命的过程中，他承认自己多年前的医疗错误导致了一名病人的死亡。在他唯一的一次互联网采访中，格罗普曼以一个研究科学家的眼光，公开回答了医生的问题。

医生。虽然你在书中讲述的七个故事中的每一个都是独立的，但你是否有一个主要观点想要传达？

格罗普曼。是的。重点是关于我们的儿子的故事，他因为两个连续的医疗误判而几乎死亡。这对我和我妻子来说都是一个转变的经历。随着时间的推移，我想得更多了，觉得讲述这个故事（以及书中的其他故事）非常重要，可以让病人和医生有勇气在沟通方面走得更近。

医生。这些故事似乎是关于有时间说话和有时间倾听。你说你作为一个患有椎间盘破裂的病人的经历–因为你决心参加波士顿马拉松赛–让你学到了比你在医学院学到的更多关于倾听的知识。你哪里做错了？

格罗普曼：我讲那个关于自己的故事是因为我是一个非常糟糕的病人。我当时很年轻，很自负，真的决心 “找医生”，直到我找到一个骨科医生，他轻描淡写地告诉我，我想听的东西。在过去的21年里，我一直为这个决定感到后悔。它改变了我的生活，而且在功能方面并没有好转。如果能更仔细地听取其他医生提供的更保守的方法，并且有人陪着我[在检查室]，我会受益匪浅，因为当你是一个病人时，你会感到困惑和害怕。我当时很痛苦，我犯了一个错误。(参见《如何征求第二意见》）。

医生。当你年轻和健康的时候，很难想象你会因为不听话而被永久改变。有什么方法可以教人们这样做吗？

格罗普曼。是的，故事的力量。这就是为什么我以这种形式写作，而不是以自助书或 “去看医生时要问的十件事 “的形式。我希望听到我的故事的人能够想到 “这是一个受过高等教育和努力工作的医生，他仍然被安排在这个位置上”。这可能是非常有意义的。

这是医生面临的最大挑战 — 当你有一个从未接触过残疾的人，而他想要快速修复，并有这样的概念，即迅速恢复到以前的水平。这种幻想–因为愈合并不以这种方式进行–可能非常危险。我有两个亲密的朋友，最近有椎间盘破裂，处于类似的情况。我劝说他们不要冲动。

医生。似乎我们需要在感觉最难受的时候表现得最自信和积极。我们怎样才能做到这一点？

格罗普曼。我们需要一个家庭成员或朋友或某人与我们在一起，为我们辩护，因为否则就非常困难。当我的椎间盘破裂时，如果我带着我的妻子，她可能会说：”看，杰里是个冲动的家伙，他沉迷于跑步，不听话，因为他一心想要参加波士顿马拉松赛。这可能会让我的外科医生暂停一下。它可能会让我暂停。

医生。在你的一个故事中，你提到了学术/研究型医生的特权生活。HMO的医生让你 “从你的象牙塔里下来”，并抱怨他有多少病人要看。我们大多数人看医生的预算是10到15分钟，对此我们能做些什么？(见《你怎么知道你的医生在听？)

格罗普曼。这是关于我们现在的健康计划的关键问题–这和选择。我认为每个人都对目前的医疗系统不满意–病人、医生、护士。我们需要恢复病人的时间，否则我们将无法提供有效和令人满意的医疗服务。

医生。你写到了你的精神生活和对意外的信仰。你从你的病人身上学到了什么，他患了黑色素瘤，失去了参加你研究的一种药物的临床试验的抽签机会？这个病人最后奇迹般地被治愈了，你觉得这种药物可能只能支撑他几个月。

格罗普曼。正如我在书中所说，我的同事称我为皮格马利翁，说我深爱着自己的工作。我们如此兴奋的药物最终对人类癌症没有任何有意义的影响。人不是小白鼠。我沉醉于实验室科学，而我本应以谦逊的态度审视这些研究。

医生。如果病人看到另一个医生告诉他，他不需要你认为必要的既定治疗，你会怎么做？

格罗普曼：我诚实地回应。我的态度很开放。有一些东西，如针灸，已经被证明是有帮助的。… 替代性医疗服务提供者看着病人的眼睛，握着他的手，询问压力是如何影响这个或那个症状的。在管理性医疗机构工作的医生不问病人的家庭和感受以及疾病发生的社会背景。病人觉得他是一种疾病，一个案例。我们发现，逃离传统医学的人这样做是因为他们觉得自己没有被倾听。

医生。有没有一种 “诊断性测试 “来确定你的医生什么时候没有在听你说话？

格罗普曼：我又回到了我的幼子的故事。我们在7月4日的周末开车横穿美国，在康涅狄格州已经看过一位医生，他驳回了我妻子对史蒂夫病重的担忧。然后，当我们到了波士顿的急诊室，外科住院医生似乎很疲惫，急着要睡觉。我的妻子[也是一名医生]是一个非常有条理的思考者，她干脆利落地叙述了过去24小时的情况。但当住院医生开始检查我们的儿子时，他开始问：”你最后一次喂奶是什么时候？他的尿布是什么时候换的？” — 所有我们刚刚告诉他的事情。我们知道他没有在听，我们必须绕过他来救我们的儿子。

最后，格罗普曼告诉医生，病人可以通过仔细倾听他们的医生所说的话来判断他们的医生是否在听他们说话。如果医生不记得你几分钟前说过的话，礼貌地指出这一点，并询问医生是否分心。有些医生可能会被冒犯，但你会抓住他们的注意力–也许还能救你的命。

爱丽丝-卡恩(Alice Kahn)，注册护士，NP，在《旧金山纪事报》担任了八年的记者和专栏作家。她目前在化学依赖恢复计划中担任临床医生，并在奥克兰凯撒医疗中心的妇女健康倡议荷尔蒙研究中担任研究护士执业者。她是五本书的作者，包括《你的笑话在邮件里》。

医院对护士和药剂师的短缺感到震惊

医院危机

作者：医生编辑部撰稿人 来自医生档案馆

2001年6月5日（华盛顿） — 这是一个典型的供需两难问题。随着婴儿潮一代的老去，国家正面临着老年人口的空前膨胀。这对护士等医疗保健专业人员提出了很大的要求。

然而，与此同时，最近的调查显示，自1996年以来，从护理学校毕业的人数下降了20%。医院已经报告了护士和其他关键卫生工作者的严重短缺。

美国医院协会（AHA）今天宣布，根据对700家机构的调查，多达16.8万个职位空缺，包括12.6万个RN职位。

AHA主席迪克-戴维森说，这种短缺是一个 “闪烁的黄灯 “的麻烦。”这是一个现成的问题”，威胁着医疗质量和医疗服务的获取。

该医院集团报告说，与去年相比，各机构报告说急诊室拥挤程度增加，有工作人员的病床数量减少，以及手术等待时间增加。

同时，75%的医院报告在招聘护士方面遇到了更多的困难。

然而，这项调查与最近的其他调查结果并不完全吻合。例如，美国国会研究局上个月报告说，在接近2010年之前，全国注册护士不可能出现整体短缺。

不管人数减少的速度如何，他们似乎都在这样做。戴维森说，其中一个原因是，医院是 “要求高、压力大的地方”。事实上，在医院担任护士甚至可以是一个危险的职业。

例如，在4月份，佛罗里达州一家精神病院的一名正在住院的病人谋杀了一名护士。根据美国护士协会的说法，急症护理环境中的暴力是帮助驱使护士离开医院工作的因素之一。

戴维森说，为了补偿，医院正在努力使工作时间更加灵活，并以其他方式提高护士的生活质量。

护士协会发言人Cindy Price说，这将是至关重要的。”她告诉医生，”为了吸引和留住急症护理机构的护士，需要改善工作条件。

同时，根据医院的调查，这些机构的药剂师空缺率为21%，放射科技术人员和实验室技术人员的空缺率也达到了两位数。

“这是我职业生涯中经历的最严重的[药剂师]短缺，”坎伯兰的马里兰西部卫生系统的药剂师Joe Gallina说。

戴维森说，医院很难与塔吉特、沃尔玛和其他能提供高薪的私营企业竞争药剂师。

国会今年的听证会已经研究了护士短缺的问题，并计划就卫生工作者的稀缺性举行更多的听证会，但解决方案可能是昂贵的，而且要等很久。

医院集团今天提出了需要数百亿美元的立法步骤。其中大部分资金将来自于调整与医院雇员工资有关的医疗保险报销规则。

医院和护士们还在推动建立一个联邦基金，以提供护士奖学金、贷款偿还计划以及其他教育、招聘和培训护士的举措。

同时，布什政府提议将现有的医生培训补助金的资金转移到解决护士短缺的举措上。

但是宾夕法尼亚大学的研究人员Sean Clarke, RN告诉医生，”这些东西只是一小块蛋糕。护理是一个你无法快速培训人员的职业，而这似乎并没有引起现在做出职业选择的人的共鸣”。