医生告诉你

多样化的临床试验有助于将帮助研究人员创造出惠及所有美国人的治疗方法。

诺曼-E-内德-夏普拉斯博士是国家癌症研究所的主任。他是北卡罗来纳大学林伯格综合癌症中心的前主任，在那里他被命名为威康癌症研究杰出教授。

?

医生。什么是癌症的临床试验？

Norman E. Ned Sharpless, MD: 临床试验真的很重要。它是我们在对抗某种癌症方面取得进展的方式。我们有一个想法。我们认为一种新的疗法或治疗癌症的新方法会起作用并帮助病人，但我们还不确定它是否会起作用。因此，我们有一种手段，通过临床试验机制在病人身上测试新的想法和新的治疗方法。这就是我们在癌症领域取得进展的真正方式。在美国，我们在临床试验方面的一个大问题是，大约只有不到5%的候选患者进行了临床试验。

?

医生。有什么好处？

沙普拉斯。临床试验对病人有潜在的好处。我们通常在医生对治疗结果不完全满意的情况下使用临床试验。所以我们的想法是，通过做临床试验，我们可以比该疾病的护理或治疗标准做得更好。因此，对病人的潜在好处是，他们可以有更好的结果 — 他们可以活得更久，他们可以有更少的副作用。他们的癌症可能会被治愈。

?

医生。为什么多样性很重要？

沙普拉斯。所以我们真的想确保参加临床试验的人群尽可能地多样化。但顺便说一下，临床试验是我们将新疗法推广到普通人群的方式。因此，我们经常将一个小规模、特定人群的临床试验结果推广到世界其他地区。因此，由于各种原因–社会经济原因、语言障碍原因、种系民族原因–所有这些问题都很重要，我们有一个看起来像美国人口的多样化临床试验组人群。?

?

医生。我为什么要考虑进行临床试验？

沙普拉斯。临床试验是精心设计的，经过高度研究的，而且是经过深思熟虑的。因此我们认为，在所有情况下，潜在的好处超过了病人参与的风险。每个病人都是不同的。疾病的每个阶段都是不同的。因此，这是他们应该与医生进行的对话。但是，在所有情况下，临床试验至少代表了我们当时可以做的最好的护理。

了解你的医生会做哪些测试，以确保你的癌症得到正确的治疗。

在你被诊断出患有癌症后，你的医生会选择最有可能治愈你的疾病的治疗方法。但每个人都是不同的。那么，你的医生将如何跟踪你的治疗效果？

癌症通常在你身体的深处。如果它缩小或增长，你将无法看到或感觉到它。所以你的医生会在你的治疗期间每隔几个月左右做一次检查。

这些测试可以看到癌症在你体内的位置，以及它是否已经增长，保持相同大小，或变得更小。根据你的测试结果，你的医生可以决定是否让你继续接受目前的治疗或尝试其他的治疗。

您的治疗反应意味着什么？

你的医生可能会用这些词之一来描述你的癌症在治疗后的表现。

部分反应或部分缓解意味着你的肿瘤至少缩小了50%，但它仍然存在。

完全反应或完全缓解意味着你的癌症在任何测试中都无法测量。这可能–但并不总是–意味着你被治愈了。你的癌症可能仍然太小，测试无法发现。

稳定意味着你的癌症一直保持不变。它没有变得更糟或更好。

进展意味着你的癌症已经增长或扩散。你可能需要转换治疗方法来控制它。

检查你的治疗反应的测试

你会看到你的肿瘤医生，即治疗你的癌症的医生，定期进行随访检查。这些检查可能会在你的治疗结束后持续许多个月或几年。

你的医生会在每次就诊时检查你，看你的癌症是否复发或扩散。你也会被监测到治疗的任何长期副作用。

一些测试可以帮助你的医生了解你的癌症治疗是否有效。其中一些检查就是帮助诊断你的癌症的那些检查。

血液检查。这些测试检查你血液中不同物质的水平–如酶或蛋白质–癌细胞或你的器官在肿瘤生长时释放的物质。

肿瘤标志物。肿瘤在生长时释放蛋白质、酶和其他化学物质。你的医生可以测试你的血液、尿液或组织中的这些物质，以了解你的癌症是否已经进展。

X光。这种测试使用低剂量的辐射来制作你体内结构的图像。X光可以显示癌细胞在你体内的位置，以及癌症是否已经扩散到你的骨骼。

CT，或计算机断层扫描。这种检查使用强大的X光来制作详细的图片。它可以显示癌症在你体内的位置。

MRI，即磁共振成像。核磁共振成像使用强大的磁铁和无线电波来制作你的器官和其他结构的图片。它可以显示癌症在你身体里的位置。

PET，即正电子发射断层扫描。在这个测试中，你得到一种放射性物质，你体内的癌细胞会吸收。这种物质使癌症在图像上显示出来。如果你的治疗有效，图片上应该有更少的突出区域。

乳房X光检查。这种检查使用低能量的X射线来寻找乳房中的癌症。

你做哪些检查以及多长时间做一次检查，取决于你的癌症类型和治疗。

需要注意的事项

不是所有的癌症治疗方法都以同样的速度发挥作用。手术可以一次性切除所有或大部分的癌症，但在你接受放射治疗后，可能需要几周或几个月的时间才能使所有的癌细胞死亡。

每个人对癌症治疗的反应都不同，但你的医生会尽一切努力尽可能多地去除癌细胞。

如果你在治疗过程中进行手术，你的外科医生将取出你的肿瘤周围的一些健康组织，以确保没有癌细胞留下。这被称为边缘。外科医生还可能切除癌症附近的一些淋巴结。淋巴结可以显示你的癌症是否已经扩散，以及你是否需要更多治疗。你还可能进行血液和影像学检查，以了解你体内是否仍有任何癌症残留。

在化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等治疗后，医生会检查你是否有新的生长。你还将接受血液检查、X射线和其他成像检查。这些检查将测量你的肿瘤，并查看你的治疗是否减缓或阻止了你的癌症。

需要检查的征兆

像这样的症状可以表明你的癌症在治疗后复发或扩散。

• 在您的皮肤下出现新的或不断增长的肿块

• 疼痛没有改善或越来越严重

• 骨头或关节疼痛，或骨头断裂 — 癌症已经扩散到骨头的迹象

• 头痛、抽搐、头晕、意识模糊或视力改变 — 癌症已扩散到你的大脑的迹象

• 咳嗽、气短或呼吸困难 — 癌症已扩散到肺部的迹象

• 腹痛、瘙痒、眼睛或皮肤发黄 — 癌症已经扩散到你的肝脏的迹象

• 体重下降

• 恶心或呕吐

• 发烧不退

这些症状中的一些可能是你的癌症治疗的副作用。要确定你的癌症是否已经增长，请看医生进行检查。

在这个新领域，医生利用你的遗传信息来塑造你的医疗。

免疫疗法和精准医疗是当今癌症领域最令人兴奋的一些术语。如果你没有患癌症，你可能在新闻中听说过它们。如果你得了癌症，你可能从你的医生那里听说过它们。

但是，大多数人仍然不知道这些术语的确切含义，它们有什么不同，以及它们如何改变生活。这也是可以理解的。免疫疗法和精准医学是复杂的，不断发展的。以下是你应该知道的关于这些癌症研究和治疗的热门话题。

精准医疗的背后是什么？

这种方法让医生根据对患者疾病的基因了解，选择最有可能帮助他们的治疗方法。

在癌症领域，这种基因理解来自于一种叫做肿瘤DNA测序的东西。这也被称为基因分析或基因测试。医生对你的肿瘤的小样本进行测试，以了解更多关于导致其成为癌症的基因变化。

有了这些知识，他们可以提供一种专门针对引起你的癌症并继续使其增长的东西的治疗。基因变化也被称为突变或改变。针对它们的药物被称为靶向治疗。

马萨诸塞州综合医院癌症中心黑色素瘤项目主任David E. Fisher博士这样描述靶向疗法。你将枪口直接对准驱动该细胞的引擎，而不是使用一种化疗药物来杀死任何正在分裂的细胞，从癌症到毛囊细胞。

靶向治疗的一个例子是药物伊马替尼（格列卫）。它阻断了一种参与慢性骨髓性白血病（CML）的蛋白质。费舍尔说，服用格列卫的CML患者可以在缓解期生活几十年。

如果靶向治疗是精准医疗的核心–提供一种治疗方法来攻击驱动你的特定癌症的特定突变–那么免疫疗法是怎样的呢？费舍尔和其他癌症专家说，精准医学和免疫疗法的合并可能是癌症治疗的一个令人兴奋的未来。

免疫疗法与精准医学的结合

免疫疗法让你的免疫系统开始工作，以对抗癌症。一些治疗方法对癌细胞进行标记，使它们更容易被你的免疫系统发现（并摧毁）。另一些治疗方法则为您的免疫系统提供能量，以对抗癌细胞。

这种策略已经存在了很长时间，最早可以追溯到19世纪90年代。早在免疫疗法成为流行语之前，医生就已经在使用它来治疗癌症患者。举几个例子。

• 单克隆抗体，触发你的免疫系统来对抗癌细胞

• 采纳细胞转移，医生从肿瘤中取出T细胞（一种免疫细胞），并在实验室中改变它们，使它们能够回到你的身体中并对抗癌症。

• 细胞因子，是在身体的免疫反应中起重要作用的蛋白质。

现在是精准医疗的时代，我们可以比以往任何时候都更多地了解是什么驱动了一个人的癌症。这最终可以让医生更好地了解谁能从免疫治疗药物中获益最大。

将精准医学应用于免疫疗法是可行的。纽约大学朗格尼医院Perlmutter癌症中心副主任Jeffrey S. Weber博士说，这将包括使用基因组信息，或更有可能使用微生物组中的其他信息，以确定应使用何种免疫药物组合。

白血病和淋巴瘤的突破。CAR T

近年来，免疫疗法之所以成为一个令人兴奋的话题，是因为该领域存在一些潜在的游戏规则改变者。一些治疗方法标志着精准医学和免疫疗法的结合点。他们寻找帮助癌细胞生长的基因变化（医生会称其为 “突变”）。目标是在不伤害正常细胞的情况下关闭流氓细胞。

其中之一是CAR T细胞疗法，它代表嵌合抗原受体T细胞疗法。受体是细胞上或细胞内的一种分子，与物质结合并改变细胞。

它是如何工作的。医生从你的血样中分离出T细胞。医生加入嵌合抗原受体的基因，这些细胞成为CAR T细胞。它们在实验室里繁殖后–所以有很多的T细胞–被送回你的血液中，受体让它们与癌细胞上的另一种抗原结合，并杀死它们以对抗癌症。

CAR T是一种采用性细胞疗法。韦伯说，它往往只在血液学恶性肿瘤[血癌]中取得成功。

然而，如果你患有血癌，当其他治疗方法停止工作时，CAR T可能是一线希望。2017年，FDA批准了两种CAR T疗法。一种药物治疗患有急性淋巴细胞白血病（ALL）的儿童和年轻成人。另一种则治疗某些患有晚期淋巴瘤的成年人。

在转移性黑色素瘤和其他癌症中取得成功

转移性黑色素瘤，也被称为晚期黑色素瘤或第四期黑色素瘤，是指癌细胞扩散到你身体的其他部位。通常这意味着肝脏、肺部、骨骼和大脑。

费舍尔说，晚期黑色素瘤是对免疫疗法反应良好的典型代表。它是对这种形式的癌症治疗反应最好的患者之一。

以下是这些治疗方法的工作原理。

靶向治疗

这是精准医学和免疫疗法的另一个交叉点。不同类型的治疗包括。

BRAF抑制剂。大约一半的黑色素瘤患者有BRAF基因的变化。有这些变化的黑色素瘤细胞会制造一种改变的BRAF蛋白，帮助它们生长。攻击BRAF蛋白的药物，可以缩小或减缓肿瘤的生长，包括。

• Dabrafenib (Tafinalr)

• Encorafenib (Braftovi)

• Vemurafenib (Zelboraf)

MEK抑制剂。MEK基因与BRAF基因共同作用。MEK抑制剂包括。

• Binimetinib (Mektovi)

• Cobimetinib (Cotellic)，通常与vemurafenib配对使用

• Trametinib (Mekinist)，可单独服用或与达拉非尼搭配使用

C-KIT抑制剂。有些黑色素瘤的C-KIT基因发生变化，帮助它们生长。针对C-KIT变化的细胞的药物包括。

• 伊马替尼（格列卫）

• 尼罗替尼 (Tasigna)

免疫疗法。

这些治疗方法在杀死癌症的同时，也帮助你的身体对抗它。

抗CTLA-4抑制剂：它阻断一种叫做CTLA-4的分子，这种蛋白质可以阻止T细胞（帮助你的身体对抗疾病的白细胞）攻击健康细胞和癌细胞。它们有助于将T细胞重新打开，以便它们能够对抗黑色素瘤细胞。

• Ipilumumab (Yervoy)

抗PD1抑制剂。这些药物帮助T细胞对抗癌症。它们也是医生所说的检查点抑制剂。它们使你的免疫系统更容易看到癌细胞，并更有效地对抗。

• Pembrolizumab (Keytruda)

• Nivolumab (Opdivo)

联合治疗。这种疗法将一种使T细胞成为更好的癌症杀手的药物与一种促进你的免疫系统和帮助T细胞生长的药物配对。它们一起使用比单独使用效果更好。

• Nivolumab (Opdivo) + Ipilimumab (Yervoy)

白细胞介素-2：这种药物能提高你的整个免疫系统。它能阻止癌细胞的繁殖和扩散。它有助于提高T细胞，并使癌细胞释放出吸引杀伤细胞的化学物质。

• IL-2, Proleukin

肿瘤溶解病毒疗法。它使用一种转基因的疱疹病毒（冷疮病毒）来杀死你皮肤和淋巴结中的黑色素瘤细胞。

• T-VEC (Imlygic)

他说，治疗转移性黑色素瘤曾经是一场灾难，但现在有了ipilimumab和nivolumab，患者的情况完全改变了。10年前的中位生存期约为9个月，现在是30至50个月。

免疫疗法药物被批准用于治疗的其他类型的癌症包括。

• 肺癌

• 乳腺癌

• 前列腺癌

• 肾癌

• 胃癌

• 膀胱癌

• 头颈部癌症

• 肝癌

• 大肠癌

• 梅克尔细胞癌

• 骨髓瘤

尽管免疫疗法取得了巨大的成功，但也有一个缺点：一长串的潜在副作用。类似流感的症状包括发烧、头晕、恶心或呕吐等等。但是，特别是对于像转移性黑色素瘤这样的侵袭性癌症，如果你的目标是延长生命，就不要让这些副作用吓倒你。韦伯说，我的建议是迅速进行治疗。

不久之后的某一天，医生将用专为你设计的药物和疗法来治疗你的疾病。这种精确或个性化医疗的未来是什么样子的？

在不远的将来，你的医生可能会根据你的身体处理药物的速度给你开药，而不是依靠你的身高和体重这样的粗略线索。

在同一时代，你可能会发现你患有癌症–但不只是乳腺癌或前列腺癌。相反，你的诊断和治疗将直接与肿瘤携带的基因突变联系在一起，无论它在你身体的什么地方被发现。

这些细微的医疗保健方法–通常被称为个性化、个体化或精准医疗–并不像你想象的那样遥远。一些必要的技术已经存在。它正在被完善、测试，并使其更具成本效益，以便医生和病人能够定期使用它。

在其他许多情况下，研究人员仍在努力工作，收集数据并开发全新的工具，旨在根据人们独特的基因、环境和生活方式为其量身定制医疗保健。这就是 “我们所有人 “研究计划的主要焦点，这是一项由美国国家卫生研究院资助的大规模努力。全国各地的科学家正在努力收集尽可能多的数据，并发现新的发现，以提高尽可能具体治疗病人的能力。

斯克里普斯研究所(The Scripps Research Institutes)执行副总裁、”所有人 “的主要研究人员埃里克-托波尔(Eric Topol)博士说，精准医学领域正在爆发。”有大量的文献以闪电般的速度涌现出来。他说：”很多医生很难跟上它的步伐。

虽然没有确切的时间表，但在未来5-10年内，有各种精准医疗的进展应该能让患者受益。以下是几个亮点。

更好的抗生素选择

当你受到细菌感染时，你的医生会对哪种抗生素最有效进行猜测。如果你有一个常规的鼻窦炎，这很好。但是对于像败血症（一种威胁生命的感染反应）这样的严重疾病，关键是要确定是哪种细菌造成的。这个过程可能需要几天时间。医生将培养物送到实验室，等待它们生长。在此期间，你需要开始服药。

“Topol说：”今天，我们在开具抗生素时使用了一种分散的方法。选择错误的药物可能意味着你不会得到改善。它还可能导致严重的副作用，如肾脏损害。但是很快医生将能够提取血液样本，对其中的细菌进行排序，并确定哪种特定的病原体使你生病。”Topol说：”这将是一种非常精确的方法，我们将在几小时甚至几分钟内得到结果。?

全国各地的一些健康中心已经在使用这项技术，但Topol预计它很快就会普及。”他说：”如果我们在未来5年内没有常规地做这个，我们就错过了一个大的机会。?

更少的药物副作用

无论你是需要一种药物来控制你的胆固醇，防止你的血液过于凝固，还是让你在手术过程中保持舒适的睡眠，你的医生都应该考虑你的性别、体型和病史等因素。但是有很多事情你的医生不知道，所以他们可能不得不调整你的剂量，或者因为副作用而把你换成另一种药物。精准医学即将把一些猜测从方程式中剔除。

梅奥诊所个体化医疗中心的医学主任Keith Stewart, MB, ChB说，药物基因组学领域–研究你的基因如何影响你对药物的反应–即将起飞。通过观察你的基因，医生将能够知道药物是否对你有好处，你的身体对它的代谢（分解）有多快，以及你是否有可能产生副作用。

“斯图尔特说：”目前，有成千上万的病人在进行药物基因组试验。至少有一项这样的试验正在研究血液稀释剂氯吡格雷（Plavix）。如果试验成功，医生将能够在开药前弄清楚这种药物是否适合某个特定的病人，以及理想的剂量是什么。?

更具体的诊断

有些事情已经在发生了。例如，如果你被诊断为乳腺癌，你会发现癌症是否有雌激素或孕激素的受体。你还会知道你是否对一种叫做HER2的蛋白质呈阳性。但专家说这只是冰山一角。

在地平线上。一种 “泛癌 “血液测试，可以识别你身体的任何地方的癌症。科学家们对这些所谓的液体活检感到兴奋，它们可以代替昂贵的（和辐射）PET扫描来对癌症患者进行后续治疗。

“Topol说：”除了脑癌之外，几乎所有患有II期到IV期癌症的人，其血液中都会出现肿瘤DNA。”我们将能够看到某人是否对治疗有反应或处于缓解期。

医生也将能够根据肿瘤的基因构成来诊断和治疗癌症。现在，医生可能想用一种药物治疗乳腺癌，但他们不能，因为它只被批准用于肾癌，”斯图尔特说。”随着更多的研究表明，肿瘤在哪里并不重要，我们将看到更多的FDA批准基于基因变化的药物。”

糖尿病护理也可能会发生变化。Topol说，2型糖尿病有许多不同的亚型，但每个人都能得到相同的诊断和治疗。

“他说：”有3000万2型糖尿病患者，有14种不同的药物类别，但没有人知道如何最好地治疗他们。”我们的目标是能够做到理性和聪明，而不是让每个人都开始服用同一种药物，如果它不起作用，就继续下去。”

用自己的免疫细胞对抗癌症

各种类型的免疫疗法（利用自身免疫系统的力量来对抗疾病）已经在使用，例如，用于治疗晚期癌症患者。但CAR T细胞疗法将其提升到另一个层次。”你将病人自己的T细胞，对其进行基因工程，并将其放回他们的体内。没有比这更个性化的了，”斯图尔特说。他预计在未来几年内将看到这一领域的更多进展。

阻止阿尔茨海默氏症、帕金森氏症和多发性硬化症的发生

现在有许多治疗这些疾病的方法，但没有办法实质性地减缓它们。个性化医疗可能很快就会改变这种状况，因为科学家们正在努力确定与这些疾病有关的特定生物标志物（你身体里的特定迹象，而不是症状）。因此，新的治疗方法可能在未来几年内进入市场。

深入了解癫痫症

科学家们也在利用基因研究来了解癫痫，这是最常见的神经系统疾病之一。美国国立卫生研究院资助的一项试验发现了三种不同的癫痫基因。随着时间的推移，这将转化为新的、更具体的治疗方法。

诊断罕见的疾病

罕见的疾病可能很难诊断，但现在你可以得到你的整个基因组（或部分基因组，外显子组）的测序，这变得容易得多。自2011年以来，这项技术已经使医生准确地确定了正确的诊断，并拯救了生命。”这种方法将成为医学中一个更被接受的做法，”斯图尔特说。