HIV预防有一个公平问题。以下是需要改变的内容
作者：Heather Boerner
2021年12月27日 — 自2014年以来，当卫生系统就如何以及是否提供被称为暴露前预防（PrEP）的HIV预防药进行辩论时，Michael Chancley一直在讨论。这种药片可以在艾滋病毒感染开始之前就阻止它，即使安全套破损或一个人在没有安全套的情况下与某人发生性关系，而后者可能甚至不知道自己是艾滋病毒感染者。
但他也看到，穷人、黑人、拉丁裔人和双性恋妇女等最能从PrEP中获益的人无法得到它。
Chancley说，那是在2014年，路易斯安那州的一个卫生系统尽管非常支持PrEP，但不得不等待拨款，以便向没有保险的人、公共保险的人和低收入的人提供这种药丸。与此同时，有私人保险的中产阶级正在填写处方。他说，这些人中的白人比例过高，根据AIDSVu.org的数据，在这个社区中，黑人男同性恋者和黑人双性恋妇女的艾滋病感染率最高。
在那个时候，PrEP已经有两年的时间了。
然后是新奥尔良的社区团体，该团体集中了黑人和拉丁裔异性恋者的艾滋病毒预防。在PrEPs批准五年后，领导人仍然拒绝告诉妇女PrEP的存在和对妇女的作用，而是加倍地使用安全套。
根据疾病预防控制中心的数据，2018年，黑人和拉丁裔妇女占全国双性恋妇女中新诊断的艾滋病毒的78%。钱克莱说，这太让人抓狂了，他有时想在[我]的肺部顶端尖叫。你们是黑人和拉丁裔妇女在本市获得艾滋病毒预防服务的最大渠道！”。
与此同时，作为一名社会工作者，钱克利还深入社区，进行艾滋病毒检测 — 看着那些无法获得药片的人也在感染艾滋病毒。
当你出去做测试时，你会意识到每一天–每一天–都很重要，他说。我们等待加强检测的每一天，都会得到那些积极的结果。
因此，在12月20日，当美国食品和药物管理局批准Apretude作为第一种可以预防青少年和成人艾滋病毒的疫苗，一次可持续2个月时，他说，他希望这一次会有所不同 — 像他这样的人，同性恋者，黑人，生活在南方 — 将立即获得。
但是，这需要制药商、药品供应商以及私营和州级卫生系统的共同努力，以克服这些差距。疾病预防控制中心的流行病学家和医疗官员Dawn K. Smith博士说，所以每个人现在都应该有计划，而不是以后。
这是一个反复出现的模式。她说，在我们看到差距之前，我们并没有进行干预。我们应该说，这一直是个问题，我们需要主动出击。当[Apretude]推出时，我们需要确保这种差异不会发生。
一个巨大的进步和一个不断扩大的鸿沟
美国食品和药物管理局于2012年批准了第一种艾滋病毒预防药。2018年，史密斯站在美国艾滋病治疗提供者、政策制定者和公共卫生专家的最大聚会面前，呼吁采取紧急行动 “以扭转美国白人和黑人使用PrEP的差距。
3年后的今天，她说这种差距比以前更严重。
的确，数据证明了这一点。2018年，美国黑人占可从PrEP中获益最多的人的44%，拉丁美洲人占四分之一。但是，当她查看商业药店的数据时，数据显示，只有1%的黑人和3%的拉美裔可以受益，他们实际上有药丸的处方。与此同时，16%的美国白人有处方。他们只占有PrEP适应症的人的四分之一。
2020年，美国黑人使用PrEP的人数增加了8倍多，达到近4万人。但8倍于1%仍然只有8%。
妇女的情况也是如此。疾病预防控制中心估计，25万美国妇女可以从预防艾滋病毒的新方法中受益。但在2020年，每10名妇女中只有不到1名在服用PrEP。
当然，这种增长是一种成功。但与白人使用PrEP的增长相比，它算不上什么，根据CDC的数据，现在有整整60%的人获得了他们需要的艾滋病毒保护。
对抗艾滋病毒的一针强心剂（或屁股）。
这就是Apretude可以帮助填补的空白。诊所工作人员在头两个月每月将药物注射到臀部肌肉中，之后每两个月注射一次。根据美国食品和药物管理局的一份新闻稿，服用该药的人可以选择从口服药丸版本开始，即所谓的Vocabria，看看它与他们的关系如何，或者他们可以直接开始注射。
每天吃药和打针可以很好地阻止艾滋病毒。当按照指示使用时，药丸的效果高达99%。在一项大型试验中，与药片相比，针剂减少了69%的艾滋病毒感染。而在另一项试验中，减少了90%。但是，这些针剂是如此有效，以至于其中一项试验提前停止；那些很难坚持服用药片的人发现每个月到诊所就诊会更容易。
更重要的是，美国食品和药物管理局的批准是针对青少年和成年人的，美国食品和药物管理局在2012年首次批准用于PrEP的药丸Truvada和2019年批准Truvadas分子表亲Descovy时也做出了这一决定。但与Descovy不同的是，Descovy只被批准用于同性恋和双性恋男子以及变性妇女，而FDA批准的这种新针剂适用于所有人–有可能通过性行为感染艾滋病毒的所有性别的人。
ViiV Healthcare的高级副总裁兼研发主管Kimberly Smith医生说，这让她对这一批准感到兴奋。
她说，这是一个涵盖所有人的指示。我们希望确保我们能够向所有人群推广这一产品。
要做到这一点，ViiV、医疗保健行业和公共卫生部门将不得不从过去推广PrEP的错误中吸取教训，并需要解决医疗保健继续未能向黑人和拉丁裔人提供预防服务的顽固方式，更不用说在艾滋病毒预防方面。
从过去学习
ViiV似乎已经从过去学到了一个教训。吉利德公司在寻求美国食品和药物管理局批准之前，没有对其第二种艾滋病毒预防药Descovy进行研究，该药是顺性别的女性。因此，FDA只批准了同性恋和双性恋男子以及变性妇女服用该药，但没有批准有阴道性交的人服用。吉利德现在正在做这项研究，希望获得FDA对女性、变性人和其他有阴道性交的人的批准。
但ViiV公司从一开始就做了这两项研究，引起了受影响最严重的社区的人们的赞扬，乔治敦大学ONeill国家和全球卫生法研究所传染病倡议的高级助理Sean Bland说。
他说，在研究中，当人们从一开始就参与进来时，我们确实有关于这些社区的数据，而且这些社区也参与其中，这确实很重要。这确实促进了对研究的信任。
此外，ViiV计划在明年推出两项售后研究，该公司的创新和实施科学主管Maggie Czarnogorski博士说。其中一项研究的重点是发现在男同性恋和其他男男性行为者（包括变性人）中推广Apretude的最佳做法，并有可能使用远程保健来扩大使用范围。
这项研究将主要在50个大都市地区和7个农村州进行，所有新的艾滋病毒传播都发生在这些地区。另一项名为 “乌木 “的研究，将专门招收黑人双性恋妇女和变性妇女，主要在东南部进行。
这两项研究都是为了将这种创新不仅带到已经开出大量口服药的诊所，而且也带到那些现在很少开出PrEP处方的诊所。Czarnogorski说，特别是对妇女的研究，将需要在初级保健和妇产科医生中进行更多的讨论，他们在将PrEP纳入常规妇女健康检查方面进展缓慢。
她说，我们知道[解决方案]对于这些亚人群中的每一个人来说都不会完全相同。他们接受护理的地方可能是不同的。如何将其纳入常规护理可能是不同的。但我们真的想了解这些不同的情况，并能够支持病人和提供者。
像我们这样的小诊所
在德克萨斯州的南端，医学博士多拉-马丁内斯和她在韦斯特布鲁克诊所的团队为美国最贫穷的社区之一服务。几乎所有的客户都是拉丁裔，特别是墨西哥裔，这可能并不令人惊讶，因为墨西哥城市雷诺萨就在麦卡伦-伊达尔戈国际大桥上，距离大约14英里。
一半的Westbrooks客户没有保险，28.9%的客户生活在联邦贫困线以下，是全国平均水平的两倍以上。除了布朗斯维尔和哈林根的计划生育机构外，韦斯特布鲁克诊所是该地区唯一的PrEP提供者之一。根据AIDSVu.org网站的数据，韦斯特布鲁克诊所所在的卡梅伦县在人均艾滋病毒传播率方面位居第三。
虽然他们提供PrEP，但他们实际上并不是一个面向普通公众的初级保健诊所。他们通过《瑞安-怀特护理法案》获得资金，该法案为艾滋病毒感染者提供服务，但没有为那些没有感染的人提供资金，甚至是那些试图避免感染的人。
马丁内斯说，我们确实提供PrEP，但当然没有真正的资金让我们这样做，他在该地区长大并接受家庭医生培训，现在是Westbrooks的医疗总监。我们以低成本开展工作，并利用我们可以利用的任何捐款、赠款、项目等。
最近，诊所得到了CDC的资助，继续提供PrEP。但由于每次注射的价格为3700美元，马丁内斯说，她希望自从诊所开始提供口服PrEP以来，她不会再出现近年来的一些案例：人们不得不放弃PrEP，因为他们的保险发生了变化，或者预先授权让他们望而却步。
然后他们又回到了诊所，成为感染了艾滋病毒的客户。她说，壳牌在很大程度上依靠ViiVs患者援助计划和联邦药品折扣计划的储蓄来继续提供PrEP。如果一些客户有自己的私人保险，也会有帮助。
Bland说，这是另一个挑战。他和ONeill研究所的团队一直在研究自2017年以来，长效治疗和预防方法需要改变哪些政策，以及可能出现哪些支付方挑战。
他们与艾滋病研究基金会（amfAR）一起编写了一系列报告，列出了所有可能延迟向最需要的人提供疫苗的小麻烦–但非常真实–的挑战。
其中之一是，目前的报销政策只适用于药片。官僚主义的变化，如美国预防服务工作组对口服PrEP的批准，意味着所有PrEP护理服务都应得到报销，服用药丸的人无需分担费用。
但注射并不在工作组的建议范围内，因此在短期内，财政挑战可能会限制谁能获得这种服务–就像钱学森在早期看着私人保险的大多数白人获得这种药片，而诊所和卫生系统却在等待获得拨款，让他们向所有人提供这种药片。
然后还有诊所必须做的复杂的幕后工作，使诊所里的人可以打针，并为他们计费。这些都是在福利解释中出现的事情，可能令人困惑，特别是当有人试图弄清楚哪些适用于他们的自付额，哪些不适用。诸如将针剂作为药房福利或医疗福利来收费。或者要弄清楚保险公司会把这些针剂放在他们的处方集上，他们会在没有事先授权的情况下支付药物清单，那些需要事先授权的药物，以及那些他们不会支付的药物。
还有，人们需要每隔一个月请假来打针–这项任务对一些人来说比其他人更可行。
尽管如此，韦斯特布鲁克仍将提供Apretude，马丁内斯告诉医生。事实上，在美国食品和药物管理局批准前几周，她收到了该公司的一封电子邮件，询问他们是否有兴趣成为即将进行的Apretude在同性恋和双性恋的双性恋男性和变性人中的研究的试验地点。
她说，这很重要，对吗？像我们这样的小诊所，通常要走出去说：”嘿，嘿！”。不要忘记我们在这里。嘿，我们有这个病人群体，你可能会感兴趣。嘿，嘿！我们正在提交[资助提案]。我们正在提交[拨款建议]。而在这里，他们实际上向我们伸出了援手。我们当然希望有机会在这里提供长效的PrEP。这是一个需要它的地方。
不止一个倡议
但是，为了平等地推出注射，不仅仅是像韦斯特布鲁克这样的几个小诊所将需要扩大规模。首先，布兰德和他的团队在他们的报告中提出了所有的挑战。另一个方面，布兰德说，Apretudes表弟，即为那些已经感染了艾滋病毒的人提供的长效治疗Cabenuva的推广工作一直很缓慢。
他说，许多人不得不等待数月才能开始注射这些疫苗，因为ViiV和诊所正在研究如何将其纳入。现在提供Cabenuva的马丁内斯诊所说，他们直到夏天才开始注射。
另外，在短期内，ViiV正计划有限地分发预防针，ViiV发言人Melinda Stubbee说。起初，ViiV公司首席执行官黛博拉-沃特豪斯（Deborah Waterhouse）说，他们将在全国各地的大型医疗诊所扩大注射规模，然后是东南部的地点，斯塔比说，那里的重点绝对是接触那些受影响较大的人。
但目前还不清楚这些医疗诊所将是哪些，也不清楚这些特定的诊所在招收黑人、拉丁裔、变性人和双性恋妇女接受PrEP方面做得如何。许多卫生系统在开具PrEP处方方面做得很好，但仍在努力做到公平。
自2012年以来，北加州凯撒医疗中心已经为13,906人开具了PrEP处方。但根据今年发表在《美国医学会网络开放杂志》上的数据，黑人参与者获得PrEP处方的可能性比白人参与者低26%，而且继续服用的可能性也更低。同样，拉丁美洲人的处方也比白人患者低12%。而女性的PrEP处方率比男性低44%。
另外，在许多研究中，有一种持续的暗流，即为什么对PrEP的吸收如此缓慢，特别是对最需要它的人来说。即使是在那些因黑人和拉丁裔人多而专门选择的诊所，他们可以从PrEP中受益，但提供者和系统仍然倾向于为白人、异性恋和双性恋者开处方。例如，CDC在12个城市开展了一个项目，专门为可以从PrEP中受益的黑人、拉丁裔和美国原住民开出预防药，特别是同性恋和双性恋的黑人男子和变性妇女，但最终还是为PrEP预约的白人和异性恋者多于有最大需求的人。
今年的一项研究表明，南方的公共卫生工作人员与在东北部从事同样工作的公共卫生工作人员相比，转介艾滋病毒感染者的黑人伴侣接受PrEP预约的可能性要低75%。对服务提供者的偏见和处方行为的研究发现，服务提供者不太可能给黑人妇女、注射毒品的人以及要求使用PrEP的同性恋和双性恋黑人男子开处方。
疾病预防控制中心的新指南说，如果有人要求开药，服务提供者应该开药，即使他们不完全了解当事人的艾滋病毒风险。
布兰德说，他已经听说一些医生劝阻他们感染艾滋病毒的黑人病人改用注射药物。
他说：”这不仅仅是我们真的想处理这个行政负担吗？所有供应商对有色人种、年轻人、他们认为不一定会负责任地使用这个或那个的人群持有的污名–他们不会每两个月回来注射。
所有这些偏见可能导致他们说，嘿，这不是真的适合你。我们甚至不打算通过这个过程，甚至告诉你，并支持你实际获得药物治疗。我们已经在长效注射治疗中看到了一点这样的情况。
期待一个新的未来
就他而言，钱克利不再在医疗系统工作并试图说服他们提供PrEP。现在，他是非营利组织PrEP4All的通讯主管。而且他自己也是PrEP的使用者。他说，虽然他对相信一家药物公司不仅仅是在做一场好戏感到疑虑，但PrEP4All、ONeill研究所和其他团体将跟踪进展情况。
Chancley说，在吃了6年药之后，他开始考虑自己打针，他将关注哪些诊所首先获得药物，公共卫生和社区诊所是否有机会，以及依赖私人保险的医疗系统。
他说，这可能是一个游戏规则的改变者。”但是我们现在就需要开始讨论这个问题，因为如果我们等到明年，或者等到2023年，或者等到COVIDs结束，然后我们可以优先处理它？这些障碍将不成比例地伤害黑人同性恋和双性恋男性、拉丁裔个人、妇女、变性妇女–所有这些被边缘化的社区，他们首先没有得到公平的资源。
