美国食品和药物管理局今年警告说，药物与自杀存在联系。我们是急于给孩子们用药，还是急于对可能真正帮助一些孩子的药物作出判断？
儿童和抗抑郁药。一个日益严重的问题
2004年十大新闻中的第3位。美国食品和药物管理局今年警告说，药物与自杀有关联。我们是急于给孩子们用药，还是急于对可能真正帮助一些孩子的药物作出判断？
作者：尼尔-奥斯特韦尔 来自医生档案的报道
2004年2月2日，康州奥弗兰的马克-米勒在国家首都的一个公共论坛上发言，说出了任何父母都不应该说的话。
他对美国食品和药物管理局咨询委员会说："这对你们来说很重要"。"马特把自己吊在卧室壁橱的一个钩子上，几乎没有比他的身高高的。为了实施这种不可想象的行为，他以前从未尝试过，从未向任何家庭成员威胁过，也从未谈论过，他实际上能够把自己的腿从地板上拉起来，并以这种方式保持自己，直到他失去意识，强迫自己离开我们。"
马特-米勒在1997年夏天自杀时是13岁。
"他是在一个我们不认识的精神病医生给他开了三瓶我们从未听说过的药片样本后死亡的，用于治疗他的医生只能猜测的疾病，"他父亲作证说。"我们被告知，马特患有化学失衡，可以用一种叫做左洛复的新的、奇妙的药物来帮助他。它是安全的，有效的，只有两个小的副作用被告诫给我们：失眠，消化不良。"
2004年3月，美国食品和药物管理局发布了一项公共健康咨询，指出服用抗抑郁药的人可能会有更多的自杀想法和行为，特别是相对较新的亚类药物，即 "选择性5-羟色胺再摄取抑制剂"，或简称 "SSRIs"。它们的作用是让身体更有效地利用大脑化学物质5-羟色胺，它是一种参与调节情绪、情感、食欲和睡眠的信使。该类药物中广泛使用的品牌药物包括Celexa、Lexapro、Paxil、Prozac和Zoloft。
2004年10月，美国食品和药物管理局根据咨询委员会的建议，命令所有抗抑郁药物的制造商--不仅仅是SSRIs--在药物标签上加入 "黑框 "警告和警示声明，以 "提醒医疗保健提供者，在使用这些药物治疗的儿童和青少年中，自杀风险（自杀性思维和行为）有所增加。"
英国药品和保健品管理局在12月初也发出了类似的警告，敦促医生考虑替代疗法，在开具抗抑郁药时，只开小剂量并仔细监测病人。
警告信号
在制药业中，产品标签上的黑框严酷地提醒人们，每一个好处，每一个 "神奇的药物"，都有一个风险。在广泛处方和大量销售的抗抑郁药的情况下，缓解严重临床抑郁症症状的好处必须与相对不常发生但可能具有破坏性的抑郁症恶化或自杀的风险进行权衡。
抗抑郁药已经帮助了数百万患有严重抑郁症和其他衰弱性精神障碍的成年人，这一点几乎没有争议。然而，医生、儿童安全倡导者和家长们也越来越担心，这些大量销售的改变心智的药物被使用得过于随意，而且对它们在儿童和青少年中的影响的研究太少。
儿童和青少年躁郁症基金会执行主任Martha Hellander, JD在一份声明中赞扬了美国食品和药物管理局3月份的行动，称其为 "一个警钟，这些用于治疗抑郁症的强大而又拯救生命的药物可能会在一些儿童身上引发矛盾的反应，家长需要了解这一点。"
警惕躁郁症
有双相情感障碍（以前称为躁狂抑郁症）家族史的抑郁症儿童或已有躁狂症症状的儿童，风险更高。
一位曾在美国食品和药物管理局儿科咨询委员会任职的医生告诉医生，使用抗抑郁药增加自杀的风险是无可争议的。托马斯-纽曼(Thomas Newman)博士说，未回答的问题是，这些药物在青少年中的效果是否足够好，以证明有必要承担风险。
"毫无疑问，在短期内这些药物会增加自杀率，但这并没有真正回答关于利益与风险的问题。我认为，我们确实需要更多的数据来了解它们的有效性......是否有一些方法来预测它们对谁会产生有利的影响和不利的影响，以及在你长期服用后会发生什么，或者你应该如何停止服用。除了已经完成的短期试验之外，我们还需要更多的数据"。
在10月14日出版的《新英格兰医学杂志》上的一篇文章中，纽曼写道，当FDA工作人员分析抗抑郁药的随机试验结果时，"结果是惊人的。当所有的儿科试验汇集在一起时，被分配接受抗抑郁药的儿童中明确或可能的自杀率是安慰剂组的两倍。"
心理治疗的自杀风险
多伦多大学儿科系副教授、《帮助青少年克服抑郁症》一书的作者米莉亚-考夫曼(Miriam Kaufman)博士也认为，有证据表明，开始接受抑郁症治疗的青少年自杀风险增加。然而，她指出，在刚刚开始接受心理治疗的青少年中，自杀率也会增加。
"在抑郁症发作的初期，自杀的风险是最高的，无论治疗如何。"大卫. A. 布伦特，医学博士，匹兹堡大学医学院的精神病学、儿科和流行病学教授。"我们现在有数据显示，在我们做的一项心理治疗试验中，自杀的发生率与用药物治疗的人的报告相当。"
虚假因素？
根据《儿科》杂志上的一篇文章，美国每年大约有50万儿童和青少年接受SSRIs的处方。从1993年到1997年，为学龄前和学龄儿童开出的百忧解、百忧解和左洛复三种药物的处方数量增长了三倍。
这种现象并不限于美国，一位多伦多的儿童精神病学家告诉医生。
"在加拿大，只有不到2%的儿科人口被开了抗抑郁药。听起来很小，但实际上相当大，而且在过去10年里，开具精神药物的比率急剧上升，尽管抑郁症的比率没有上升。多伦多大学精神病学系副教授马歇尔-科伦布鲁姆(Marshall Korenblum)博士说："所以换句话说，开药的速度比这种疾病的流行率上升得更快，所以我们必须问为什么。
科伦布鲁姆告诉医生，药物公司的积极营销，包括直接面向消费者的广告（在加拿大被禁止用于处方药，但在美国没有），可能是儿童抗抑郁药销售爆炸的部分原因。但对于开处方的医生来说，像SSRIs这样的新一代抗抑郁药与被称为三环类药物的老式抗抑郁药相比，其相对安全性是一个很大的卖点。
"如果你过量服用SSRIs，它们是安全的。青少年如果服用三环类药物就会死亡，因为它们对心脏有影响，基本上是心律，而大量的SSRIs则相当安全。所以医生们听到后说，'好吧，这些药物是安全的，因为如果你服用过量，你就不会死，而且它们显示出与老一代药物的同等疗效。这就是早期[临床]研究所显示的，我认为其结果是，处方率有所上升。"
半真半假，隐蔽的证据
但正如英国伦敦大学学院的Craig J. Whittington博士及其同事在2004年4月24日的《柳叶刀》杂志上报告的那样，对新型抗抑郁药的良性看法似乎部分基于半真半假和隐瞒的证据。
研究人员发现，有证据支持在儿童和青少年中使用百忧解这一药物，但证据--包括δ和δ--对Paxil、Zoloft、Effexor和Celexa的风险-效益比而言，则较弱或消极。
"他们写道："此外，自杀意念、严重不良事件或两者的风险可能增加，尽管很小，但不能忽视。
在一篇附带的社论中，《柳叶刀》的编辑们谴责了不考虑明显不利的或有问题的临床证据的做法。
"很难想象一个自杀的孩子的父母、亲戚和朋友所经历的痛苦。这种事件可能是由一种所谓的有益药物催生的，这是一场灾难。他们写道："该药物的使用是基于对有利研究的选择性报道，这种想法应该是不可想象的。
有风险，但也有好处
布伦特说，在自杀率增加和试验结果造假的风波中，有证据表明，较新的抗抑郁药可以为许多年轻的抑郁症患者提供明显的临床益处，他曾在美国食品和药物管理局咨询委员会任职，并审查了抗抑郁药的证据，但未能出席公开会议。
布伦特告诉医生，越来越多的证据表明，自杀率的增加并没有使他的实践发生重大变化。
"你必须向人们解释好处和风险，你必须在抑郁症发作之初，无论如何在治疗之初密切监测人们的自杀行为，唯一的区别是，在你开始使用抗抑郁药之前，你需要向家人解释这种情况发生的风险略有增加，"他说。"但至少对于有最多数据的百忧解来说，你要帮助的人要比遇到这种问题的人多得多。但在我看来，这是一个可以接受的风险-收益。"
心理治疗呢？
布伦特是一种被称为认知行为疗法（CBT）的心理疗法的先驱，这种疗法的基础是有临床证据支持的想法，即帮助人们改变他们的思维方式也能帮助他们改变他们的感受。这种技术已被证明在治疗抑郁症和焦虑症方面是有效的。
但即使是他也承认，至少有一种SSRI，即百忧解，在与心理疗法配合使用和单独使用时似乎都有良好的效果。他指出最近的δ青少年抑郁症治疗研究（TADS）中，调查人员发现百忧解和CBT的组合对治疗青少年抑郁症最为有效。然而，在这项研究中，CBT被证明只能提供适度的额外益处，布伦特说。
"[百忧解]单独产生的效果几乎与[百忧解]和认知行为疗法的组合一样好。单独的CBT比安慰剂好10%，而当你把它加入到药物治疗中时，你又得到了8%的反应。他说："不存在相互作用--药物治疗并没有因为他们也在接受CBT而发挥更好的作用。"让我们担心的是，没有很多人可以做CBT，而现在你要告诉人们，护理标准是大多数人无法得到的东西。"
并非所有证据都表明抗抑郁药与自杀有关
其他研究人员质疑抗抑郁药是否真的有问题。
据医生12月15日报道，科罗拉多大学健康科学中心的研究人员分析了超过24000名患有抑郁症的青少年的保险索赔，发现当数据按抑郁症的严重程度和其他自杀风险因素进行细分时，使用抗抑郁药并不能说明问题。
由UCHSC药品结果研究主任Robert J. Valuck博士领导的研究人员发现，服用抗抑郁药6个月的青少年比未用药的青少年更不可能尝试自杀。他们在2004年12月的《CNS药物》杂志上报告了他们的发现。
"人们看到抗抑郁药和自杀企图之间的那种粗略的关系，并说抗抑郁药是不好的，"瓦卢克告诉医生。"但是，如果我们调整所有这些可能有助于人的自杀企图的因素呢？当我们这样做时，这种关系就会消失。在企图自杀的青少年中，有很多事情正在发生。这不仅仅是抗抑郁药物的问题"。
布伦特在10月14日的《新英格兰医学杂志》上写道，他认为禁止或严格限制抗抑郁药在儿童中的使用，"将使时钟倒退25年，当时我们能提供给自杀者家属的唯一东西是希望有一天我们能有有效的治疗方法。理想情况下，美国食品和药物管理局、家庭和临床医生将在自杀的风险和另一个更大的风险之间找到正确的平衡点：在于无所作为的风险"。
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