管理癌症疼痛：药物、治疗、放射线、手术

与癌症有关的疼痛在大多数病人身上是可以控制的，但却经常得不到治疗。本文介绍了利用药物、物理方法和心理干预来管理癌症疼痛。

癌痛管理的基本原则

世界卫生组织根据疼痛的严重程度制定了3个步骤的疼痛管理方法。

• 对于轻度至中度疼痛，医生可能会开出步骤1的止痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）。应监测患者的副作用，特别是由非甾体抗炎药引起的副作用，如肾脏、心脏和血管或胃肠问题。

• 当疼痛持续或加重时，医生可能会将处方改为第二步或第三步的止痛药。大多数与癌症有关的疼痛患者需要使用第二步或第三步药物。如果病人最初有中度至重度疼痛，医生可以跳过步骤1的药物。

• 在每个步骤中，医生可能会开出额外的药物或治疗方法（例如，放射治疗）。

• 病人应定期服药，"口服，按时间"（在预定的时间），以保持体内药物的恒定水平；这将有助于防止疼痛的复发。如果病人不能吞咽，可通过其他途径给药（如输液或注射）。

• 医生可能会开出额外的药物剂量，在预定的药物剂量之间出现的疼痛，可以根据需要服用。

• 医生会根据每个病人的个人情况和身体状况调整止痛药的治疗方案。

对乙酰氨基酚和NSAIDs

非甾体抗炎药对缓解轻度疼痛是有效的。它们可与阿片类药物一起用于缓解中度至重度疼痛。对乙酰氨基酚也能缓解疼痛，尽管它没有阿司匹林和NSAIDs的抗炎作用。正在服用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的患者，尤其是老年患者，应密切监测其副作用。不应给儿童服用阿司匹林来治疗疼痛。

阿片类药物

阿片类药物对缓解中度至重度疼痛非常有效。然而，许多癌痛患者在长期治疗中会对阿片类药物产生耐受性。因此，可能需要增加剂量来继续缓解疼痛。病人对阿片类药物的耐受性或身体依赖性与成瘾（心理依赖性）不同。对成瘾的误解可能导致对疼痛的治疗不足。

阿片类药物的种类

阿片类药物有几种类型。吗啡是癌症疼痛治疗中最常使用的阿片类药物。其他常用的阿片类药物包括氢吗啡、羟考酮、美沙酮、芬太尼和曲马多。有了几种不同的阿片类药物，医生就可以灵活地开出满足病人个人需求的用药方案。

给予阿片类药物的准则

大多数癌症疼痛患者需要按固定时间表接受止痛药物治疗，以控制疼痛并防止疼痛恶化。医生会开出一定剂量的阿片类药物，可根据需要与常规固定疗程的阿片类药物一起服用，以控制预定剂量之间出现的疼痛。两次服药之间的时间取决于医生开出的哪种阿片类药物。正确的剂量是指能控制疼痛且副作用最小的阿片类药物的数量。目标是通过逐步调整剂量，在缓解疼痛和副作用之间取得良好的平衡。如果出现阿片类药物的耐受性，可以通过增加剂量或改用另一种阿片类药物来克服，特别是在需要更高的剂量时。

偶尔，剂量可能需要减少或停止。这可能发生在病人因癌症治疗（如神经阻断或放射治疗）而变得无痛时。当病人在疼痛控制良好的同时出现阿片类药物相关的镇静时，医生也可能减少剂量。

治疗疼痛的药物可以通过几种方式给予。当病人有正常的胃和肠道时，首选的方法是口服，因为口服的药物很方便，而且通常价格低廉。当病人不能口服药物时，可以使用其他侵入性较小的方法，如直肠给药或通过置于皮肤上的药物贴片。只有当更简单、要求更低、成本更低的方法不合适、无效或病人不能接受时，才使用静脉注射方法。在开始阿片类药物治疗时，可使用病人控制镇痛（PCA）泵来确定阿片类药物的剂量。一旦疼痛得到控制，医生可根据病人使用PCA泵时的需求量开出常规阿片类药物剂量。椎管内给药的阿片类药物与局部麻醉剂相结合，对一些疼痛无法控制的病人可能有帮助。

阿片类药物的副作用

应密切观察病人是否有阿片类药物的副作用。阿片类药物最常见的副作用包括恶心、困倦和便秘。在开始阿片类药物治疗前，医生应与病人讨论这些副作用。困倦和恶心通常在阿片类药物治疗开始时出现，并往往在几天内改善。阿片类药物治疗的其他副作用包括呕吐、难以清晰思考、呼吸问题、逐渐过量，以及性功能问题。

阿片类药物使胃和肠道的肌肉收缩和运动减慢，导致大便变硬。有效预防便秘的关键是确保病人获得大量的液体以保持粪便柔软。在阿片类药物治疗初期，医生应开出常规的大便软化剂。如果病人对大便软化剂没有反应，医生可能会开出额外的泻药。

如果副作用变得过于麻烦或严重，患者应与医生讨论。由于每个病人在阿片类药物可能引起的副作用程度上存在差异，因此应向医生报告严重或持续的问题。医生可能会减少阿片类药物的剂量，改用不同的阿片类药物，或改变阿片类药物的给药方式（如静脉注射或注射而不是口服），以试图减少副作用。(有关应对这些副作用的更多信息，请参考PDQ摘要：胃肠道并发症、恶心和呕吐、癌症护理中的营养以及性行为和生殖问题）。

与止痛药一起使用的药物

其他药物可能与止痛药同时服用。这样做是为了增加止痛药的效果，治疗症状，以及缓解特定类型的疼痛。这些药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、皮质类固醇、双磷酸盐和兴奋剂。病人对这些药物的反应有很大差异。副作用是常见的，应向医生报告。

使用双磷酸盐类药物可能会引起骨骼、关节和/或肌肉的严重疼痛，有时甚至致残。这种疼痛可能在这些药物使用数天、数月或数年后出现，相比之下，静脉注射双膦酸盐时可能出现发烧、发冷和不适。如果出现严重的肌肉或骨骼疼痛，双膦酸盐治疗可能需要停止。

双膦酸盐的使用也与双膦酸盐相关的骨坏死（BON）的风险有关。有关BON的更多信息，请参见PDQ关于化疗和头/颈部放疗的口腔并发症的摘要。

物理和社会心理干预

在癌症治疗的各个阶段，非侵入性的物理和心理方法可以与药物和其他治疗方法一起使用，以控制疼痛。疼痛干预的有效性取决于病人对治疗的参与，以及他或她能否告诉医护人员哪些方法对缓解疼痛最有效。

物理干预

虚弱、肌肉萎缩和肌肉/骨骼疼痛可采用热疗（热敷或加热垫）；冷疗（柔性冰袋）；按摩、按压和振动（改善放松）；运动（加强虚弱的肌肉，松动僵硬的关节，帮助恢复协调和平衡，并加强心脏）；改变病人的体位；限制疼痛部位或骨折的运动；刺激；控制低压电刺激；或针灸。更多信息请参见PDQ关于针灸的总结。

思维和行为干预

思考和行为干预对治疗疼痛也很重要。这些干预措施有助于给病人一种控制感，帮助他们发展应对疾病及其症状的技能。在病程的早期开始这些干预措施是有用的，这样病人可以在有足够的力量和精力时学习和练习这些技能。应该尝试几种方法，并且应该定期使用一种或多种方法。

• 放松和想象。

  简单的放松技巧可用于短暂疼痛的发作（例如在癌症治疗过程中）。短暂、简单的技巧适用于病人因严重疼痛、高度焦虑或疲劳而无法集中注意力的时期。(见下面的放松练习）。

• 催眠。

  催眠技术可用于鼓励放松，并可与其他思维/行为方法相结合。催眠对能够集中注意力和使用意象的人以及愿意练习该技术的人来说，可以有效地缓解疼痛。

• 重新引导思维。

  将注意力集中在疼痛或伴随疼痛而来的负面情绪以外的触发因素上，可能会涉及到分散注意力，这些注意力是内在的（例如，计数、祈祷或说 "我能应付 "之类的话）或外在的（例如，音乐、电视、谈话、听人读书或看特定的东西）。患者还可以学习监测和评估消极的想法，并以更积极的想法和形象取代它们。

• 病人教育。

  医护人员可以向病人及其家属提供有关疼痛和疼痛管理的信息和说明，并向他们保证大多数疼痛可以得到有效控制。医护人员还应该讨论干扰有效疼痛管理的主要障碍。

• 心理上的支持。

  短期的心理治疗对一些病人有帮助。出现临床抑郁症或适应性障碍的患者可以去看精神科医生进行诊断。

• 支持小组和宗教咨询。

  支持小组对许多病人有帮助。宗教咨询也可以通过提供精神关怀和社会支持来帮助。

以下的放松练习可能对缓解疼痛有帮助。

练习1. 慢速有节奏的呼吸，以达到放松的目的*。

练习2. 简单的触摸、按摩或温热来放松 *

• 触摸和按摩是帮助他人放松的传统方法。一些例子是

• 短暂的触摸或按摩，如握手或短暂地触摸或揉搓一个人的肩膀。

• 在一盆温水中浸泡双脚或用温湿的毛巾包裹双脚。

• 按摩（3至10分钟）全身或只按摩背部、脚或手。如果病人身材不高或在床上不能轻易移动或转身，可考虑按摩手和脚。

• 使用温热的润滑剂。可以用微波炉加热一小碗润手液，或将一瓶润手液放在热水槽中加热约10分钟。

• 用于放松的按摩通常采用平滑、长而缓慢的抚摸方式。试试几种程度的压力以及不同的按摩方式，如揉捏和抚摸，以确定哪种方式更适合。

特别是对老年人来说，能有效产生放松效果的背部按摩可能包括不超过3分钟的缓慢、有节奏的抚摸（大约每分钟60下），在脊柱两侧，从头顶到下背部。在另一只手停在腰部并抬起时，一只手从背部开始向下保持连续的手部接触。留出一个固定的时间进行按摩。这让病人有了愉快的期待。

练习3. 平静的过去的经历 *

• 不久前发生在你身上的事情可能给你带来了平静或安慰。你现在可能可以借鉴那段经历，给你带来平静或安慰。想一想这些问题。

• 你能记起在任何情况下，甚至在你还是个孩子的时候，你感到平静、和平、安全、有希望或舒适吗？

• 您是否曾做过有关和平的白日梦？您当时在想什么？

• 当你听音乐时，你会有一种梦幻般的感觉吗？你有什么喜欢的音乐吗？

• 您有什么喜欢的诗歌，让您觉得振奋或安心吗？

• 您是否曾经积极参加过宗教活动？您有最喜欢的读物、赞美诗或祈祷文吗？即使你已经很多年没有听到或想到它们，童年的宗教经历可能仍然是非常舒缓的。

附加分。

一些可能安慰你的东西，如你最喜欢的音乐或祈祷词，也许可以为你录下来。然后你就可以随时听磁带了。或者，如果你的记忆力很强，你可以简单地闭上眼睛，回想这些事件或话语。

练习4. 主动聆听录制的音乐 *

• 一个磁带机或录音机。(小型的、用电池操作的比较方便)。

• 耳机或耳麦。(比几英尺外的扬声器更能帮助集中注意力，并避免干扰他人。)

• 一盒你喜欢的音乐磁带。(大多数人喜欢快速、活泼的音乐，但有些人选择轻松的音乐。其他选择是喜剧套路、体育赛事、老式广播节目或故事）。

附加分。

许多病人发现这种技巧很有帮助。它往往很受欢迎，可能是因为设备通常是现成的，是日常生活的一部分。其他优点是它很容易学习，而且对身体和精神的要求不高。如果你很累，你可以简单地听音乐，而省略标记时间或专注于某个点。

* [注：经许可改编并转载自McCaffery M, Beebe A: 疼痛：护理实践的临床手册。St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989.] 。

抗癌干预措施

放射治疗、射频消融和手术可用于缓解疼痛，而不是作为原发性癌症的治疗。某些化疗药物也可用于控制癌症相关疼痛。

放射治疗

局部或全身放射治疗可通过直接影响疼痛的原因（如减少肿瘤的大小）来提高止痛药和其他非侵入性疗法的效果。当癌症广泛扩散到骨骼时，单次注射放射性剂可缓解疼痛。放射治疗也有助于减少与疼痛有关的对已扩散到骨骼的癌症患者的行走和其他功能的干扰。放射治疗后，疼痛有可能会复发，不过关于这一点还需要做更多的研究。

射频消融术

射频消融术使用针状电极来加热肿瘤并摧毁它们。这种微创手术可以为癌症扩散到骨骼的病人提供明显的疼痛缓解。

手术治疗

手术可用于切除部分或全部肿瘤，直接减轻疼痛，缓解梗阻或压迫的症状，并改善疗效，甚至提高长期生存率。

侵入性干预措施

在尝试侵入性治疗之前，应使用较少的侵入性方法来缓解疼痛。然而，有些病人可能需要侵入性治疗。

神经阻断

神经阻滞是注射局部麻醉剂或使神经失活的药物，以控制本来无法控制的疼痛。神经阻断可用于确定疼痛的来源，治疗对神经阻断有反应的疼痛疾病，预测疼痛对长期治疗的反应，以及预防手术后的疼痛。

神经科干预措施

可以通过手术来植入输送药物或电刺激神经的装置。在少数情况下，可通过手术破坏属于疼痛通路的一条或多条神经。

程序性疼痛的管理

许多诊断和治疗程序是痛苦的。与程序有关的疼痛可以在它发生之前得到治疗。局部麻醉剂和短效阿片类药物可用于控制与手术有关的疼痛，如果有足够的时间让药物发挥作用。抗焦虑药物和镇静剂可用于减少焦虑或使病人镇静。诸如想象或放松的治疗方法对于控制与手术有关的疼痛和焦虑是有用的。

当病人知道会发生什么时，他们通常能更好地忍受手术。在手术过程中，让亲戚或朋友陪伴病人可能有助于减少焦虑。

患者和家属应该收到在家处理疼痛的书面说明。他们应该收到有关疼痛管理问题的信息，与谁联系。