妇科癌症专家Harold J. Burstein, MD, PhD, 与医生的首席医学编辑讨论了乳腺癌、卵巢癌、子宫癌和宫颈癌的检测和治疗方面的突破和未来前景。
妇女癌症问答。护理方面的进展
医生的女性癌症专家Harold J. Burstein与医生的首席医学编辑谈论了治疗进展、研究突破以及未来的预后。
医学评论：迈克尔-W-史密斯，医学博士 来自医生档案馆
我们在妇女癌症方面取得了多大进展？跟上最新的治疗趋势和关于乳腺癌、卵巢癌、子宫癌和宫颈癌的研究可能是令人生畏的。似乎每周都有新的研究结果出来，这些结果都是新鲜出炉的，而且往往是相互矛盾的。乳房X光检查？它们要么是预防的关键，要么充其量是误导。关于荷尔蒙替代疗法的最终结论是什么？它是预防还是导致癌症？专家们最近甚至对坚持低脂肪饮食以帮助保持癌症的价值提出质疑。
我们需要答案。据估计，2007年有251,140名美国女性将与乳腺癌、卵巢癌、子宫癌或宫颈癌斗争。为了更清楚地了解妇女癌症治疗的现状和未来，医生的首席医学编辑Michael W. Smith, MD向医生的常驻癌症专家Harold J. Burstein, MD, PhD咨询。
您对哪些乳腺癌的进展最感兴趣？
今天，乳腺癌医学有两个正在进行的大趋势，为患者提供了巨大的希望。一个是直接针对癌细胞的新药的开发。一些药物干扰了参与癌细胞发展或肿瘤生长的特定分子。还有一些药物减缓了乳腺癌细胞的生长，这些细胞在雌激素的作用下增大。这些药物通过阻断雌激素的作用而发挥作用。还有一些药物针对血管系统，阻断帮助癌细胞生长的血管发育。
这些药物是一个令人兴奋的发展，有几个原因。首先，针对已经出现问题的细胞过程，使治疗实际上能够直接针对导致癌症发展的分子过程。第二，这些治疗对正常的非癌细胞的影响要小得多。这通常会导致比典型化疗更少的副作用。
第二个趋势是什么？
与过去相比，乳腺癌的治疗更加个性化，我们能够根据妇女自身癌细胞的基因构成来定制治疗。这也许听起来很明显，但我们发现并非所有的乳腺癌都是一样的。
这些细胞中的特定基因可以告诉我们肿瘤将如何生长，癌症复发的可能性有多大，总之它将如何表现。这些信息有助于制定治疗方案--例如，如何积极地进行化疗，或者甚至哪些病人真正需要化疗，哪些病人不需要。
女性经常听到关于低脂饮食和运动的好处，流行的传言主张避免使用止汗剂等化学物质。您对乳腺癌的预防策略有什么看法？
对于某些癌症，我们确实知道主要的风险因素是什么。例如，我们知道吸烟与肺癌、膀胱癌、头颈癌、宫颈癌和胰腺癌直接相关。
但是对于乳腺癌，我们没有如此明确的风险因素；事实上，大多数风险因素是相当弱的--例如你是否有孩子或在什么年龄第一次怀孕，你的体重是多少，以及你喝多少酒。它们只增加了一点点被诊断为乳腺癌的风险。对于大多数妇女来说，我们并不真正知道她们为什么会患乳腺癌。
然而，一个不同的风险因素是遗传。很明显，有强烈的乳腺癌或卵巢癌家族史的妇女，自己患乳腺癌的风险更大。
而且我们现在知道，至少有两个特定的基因与这两种癌症有关。BRCA1和BRCA2。
常识表明，多做心血管运动和多吃水果和蔬菜等习惯对每个人的整体健康都有好处。但不清楚避免吃红肉、全素食、喝红酒、吃大豆或避免吃大豆，或类似的行为是否会降低被诊断为乳腺癌的机会。
你刚才提到了基因，当然BRCA1和BRCA2也在新闻中。此外，我还看到偶尔有研究在研究其他基因，这些基因可能会或可能不会使妇女容易患乳腺癌，或者可能会指出她们得到的是一种更具侵略性的类型。有鉴于此，女性是否应该寻求基因检测或更主动地了解自己的基因状况？
并非如此，因为乳腺癌的遗传风险因素可能只占病例的5%至10%。然而，遗传咨询对那些有几个亲戚患过乳腺癌或卵巢癌的妇女；或来自乳腺癌发病年龄很早，通常小于40岁的家庭的妇女；或患过乳腺癌和卵巢癌的妇女可能是有用的 -- 这些都可能是遗传风险的信号。
乳房X光检查怎么样？专家说，它们是我们拥有的最好的检测手段，尽管不是每个人都同意它们有多有效。
乳房X光检查是一个非常有效的工具。尽管如此，它并不是一个完美的工具，而这正是争议所在。尽管它是我们所拥有的最好的筛查工具，但它仍然可能错过一些妇女的乳腺癌。而在其他妇女中，乳房X光检查可能显示出一些异常，但进一步的测试显示没有什么可担心的。因此，一些妇女接受了一些人认为是不必要的检查，包括可能的活检。
关于哪些妇女可能需要比乳房X光检查更多的东西，也存在争议。例如，一些妇女有致密的乳房组织，这使得乳房X光检查更难发现肿瘤。
即便如此，我的观点是，毫无疑问，妇女应该从40岁开始定期接受乳房X光检查。毫无疑问，过去几十年美国和西欧乳腺癌死亡率的下降在很大程度上是由于公共卫生计划，如广泛的乳房X光检查。
现在筛查方面的新闻是试图弄清楚谁需要额外的测试，以及我们应该做哪些测试。最常讨论的其他测试是核磁共振，这是一种非常敏感的技术，允许放射科医生更详细地观察乳腺组织，以发现可能难以看到或在乳房X光检查中可能被隐藏的较小的异常情况。
尽管如此，虽然我们订购核磁共振成像的门槛越来越低，但并不是每个妇女都需要做核磁共振成像。
鉴于这些新的靶向治疗、个体化治疗和广泛的筛查，您认为在不久的将来会有什么变化？治疗乳腺癌的方法呢？
我可以告诉你我希望我们处于什么位置。至于治愈，人们有时会想象有一颗神奇的子弹或超级药丸或其他一些治疗方法，可以使癌症消失。到目前为止，这已被证明是难以捉摸的。
我认为，在未来几年和几十年里，我们将继续为每个被诊断为乳腺癌的妇女设计出更加具体、个性化的治疗方法。这意味着一些妇女将接受更少的治疗，一些妇女将接受更多的治疗。
我们还将继续在减少副作用的治疗方面取得进展。我相信，我们会发现更多关于乳腺癌的风险因素和肿瘤的行为--这两者都可能导致更低的发病率。
显然，早期检测是关键，而这需要比我们目前拥有的更敏感的工具。我希望我们能开发出越来越敏感的技术，以尽可能早地发现乳腺癌。
让我们来看看卵巢癌，它很难诊断，因此更致命。在与卵巢癌的斗争中，研究人员目前正在研究什么？
你是对的。它仍然是一种更致命的癌症，原因有二。第一，我们缺乏良好的早期检测，第二，新的治疗方法发展缓慢。但我们现在知道，将化疗药物直接注入腹部内膜意味着我们可以更紧密地针对癌症的源头，以及其可能扩散的地方。新的数据还表明，较新的药物，如抗血管生成药物可能对治疗卵巢癌有价值，所以这是一个积极的临床调查领域。这些药物通过阻断血液供应和剥夺细胞的氧气和营养物质，基本上使癌症饿死。
当然，我们现在对早期卵巢癌征兆有了共识，这些征兆很微妙，可能根本不表明是癌症。这里的主要价值是提高对该疾病的认识，而不是吓唬妇女。
我们仍然需要一个好的工具来尽早发现这种癌症。国家癌症研究所赞助卵巢癌（以及前列腺癌和宫颈癌）的早期检测试验已有相当一段时间。研究人员正在研究通过超声波或特定的血液测试进行筛查，因此这些试验的结果有朝一日可能导致更早的诊断。
宫颈癌怎么办？最近的HPV疫苗无疑是近年来癌症领域最大的新闻。你同意吗？
当然同意。HPV[人乳头瘤病毒]疫苗是一个惊人的突破，因为它是第一个针对特定类型癌症的实际原因的疫苗。在美国，宫颈癌的死亡人数相对较少，但在世界其他地区却并非如此。然而，宫颈癌是一个很好的例子，说明预防是有帮助的。在接种疫苗之前，首要的预防工具是巴氏涂片检查。而且，就像乳腺癌的乳房X光检查一样，宫颈癌死亡人数的减少是由于巴氏涂片的广泛使用，它可以检测出非常早期的癌前病变。
我们知道，宫颈癌是一种性传播疾病，通过人类乳头瘤病毒的传播，而人类乳头瘤病毒是导致大多数宫颈癌病例的原因。它也是由吸烟引起的。所以现在，妇女可以采取更多的措施来帮助预防这种癌症。她们可以戒烟，在性活动中谨慎判断，定期接受巴氏涂片检查，并接种疫苗。
现在，该疫苗被推荐给9岁的女孩和26岁以下年轻时没有接种的妇女。该疫苗只在妇女感染HPV之前有效，这就是为什么它被推荐给女孩和年轻妇女。该疫苗也正在为老年妇女和男孩进行研究。我预计20年后宫颈癌的病例会明显减少。
子宫癌是女性生殖系统中最常见的癌症，但我并不经常听到它。您对这种癌症有什么看法？
它通常是老年妇女的疾病，大多数病例通过子宫切除术来治愈。我们看到发病率有所下降，这主要是由于更多的认识和更多的早期检测。另一个因素是越来越少的妇女采取HRT[激素替代疗法]，这曾经是治疗更年期症状的一个非常普遍的方法。鉴于这一切，我预计子宫癌的减少将在未来几年内继续。
我们看到乳腺癌病例有所下降，但同时我们知道，接受乳房X光检查的妇女可能减少。公众对宫颈癌和卵巢癌的认识也似乎有所提高。总的来说，未来妇女癌症的预后如何？
我们最好的希望是早期检测。我们已经看到，这对乳腺癌有很大的影响。如果我们能够为其他癌症开发出更多的检测工具，那么所有癌症的前景将更加美好。这是我现在对未来的最佳猜测。
传记。哈罗德-J-伯斯汀是哈佛大学医学院的医学助理教授，也是波士顿丹娜-法伯癌症研究所乳腺肿瘤中心的医学肿瘤学家。他还在国家综合癌症网络乳腺癌小组、癌症和白血病B组（CALGB）乳腺委员会以及美国临床肿瘤学会的几个乳腺癌工作组任职。
原文发表于《医生》杂志2007年9/10月号。
