对英国两家医院的婴儿和母亲死亡的护理情况进行的审查发现，在长达20年的时间里，护理质量和管理方面一再出现失误。
报告。英国医院的失误导致了200名婴儿的死亡
作者：Peter Russell
2022年3月31日C超过200名婴儿死于英国的一对医院，一项调查发现产科护理的失败可能是罪魁祸首。
对Shrewsbury和Telford NHS医院信托基金死亡的婴儿和母亲的护理情况进行的审查发现，在长达20年的时间里，护理质量和管理方面一再出现失误。
该报告审查了2000年至2019年期间涉及1486个家庭和1592起事件的案例，还发现在有效监督所提供的护理方面屡屡失误。
对产科服务的独立审查表明，如果得到更好的护理，这一时期498例死胎中的131例可能会被避免。另外还有17例新生儿死亡，10例脑瘫/脑损伤，以及两例因缺氧而导致的脑损伤，这些都是缺乏护理的情况。
在审查的12例产妇死亡中，有9例被发现在接受护理时存在重大或主要问题。
死亡事件往往没有得到调查
报告还发现，在此期间，168例死胎中的40%和77例新生儿死亡中的43%没有被国家卫生局调查。
报告发现，国家卫生服务信托基金多次将孩子的死亡或受伤归咎于母亲，而官员们有时将自己的死亡归咎于母亲。
该信托基金的首席执行官路易丝-巴尼特（Louise Barnett）将这些发现描述为 "令人深感不安"，并向受影响的人表示 "全心全意的道歉"。
护理和助产士委员会将这些失误描述为 "令人震惊"。
工作人员不足和培训中的缺陷
调查始于2017年，当时的卫生部长杰里米-亨特开始调查这些医院的23起死亡事件。从那时起，又有许多家庭站了出来。2020年12月发布的临时调查结果是基于对250个案例的审查，在这些案例中，家属与调查人员分享了 "压倒性的痛苦和悲伤，从未离开过他们。
在最终报告中，官员们说，失误的原因很清楚。"没有足够的工作人员，缺乏持续的培训，信托基金缺乏有效的调查和管理，以及没有听取相关家庭意见的文化。"
"领导调查的高级助产士唐娜-奥肯登（Donna Ockenden）说："护理方面的失误从一个事件到另一个事件都在重复。"例如，对胎儿生长的监测不力和不愿意进行剖腹产的文化导致许多婴儿在出生时或出生后不久死亡。在许多情况下，由于护理和治疗，母亲和婴儿都留下了终身的病痛。"
在一次新闻发布会上，奥肯登说，调查人员 "深切关注 "家属继续与该小组联系，提供他们想要分享的报告。
全心全意的道歉
信托公司的路易丝-巴尼特在回应该报告时说。"今天的报告令人深感不安，我代表信托基金的所有人，对所造成的痛苦和困扰表示衷心的歉意。
巴雷特说，信托公司对我们的失误承担全部责任。
她说，信托基金已经实施了调查所建议的所有改变。
她说："我们知道，我们仍有许多工作要做，以确保我们为我们所护理的妇女和家庭提供尽可能高标准的护理。
