早发性结肠直肠癌。为什么会出现这种情况？
作者：维多利亚-斯特恩，硕士
2021年11月16日 -- 在2000年代末，医学博士Cathy Eng开始注意到一些奇怪的现象。越来越多的20岁、30岁和40岁的患者患有结肠直肠癌（CRC），而且往往处于晚期。
癌症通常被认为是老年人的疾病，所以当我第一次看到这些年轻患者出现晚期疾病时，没有人真正相信我，当时在休斯顿的德克萨斯大学MD安德森癌症中心担任胃肠肿瘤学教授的Eng说。
当时压倒性的证据显示全国范围内的儿童癌症发病率在下降，只有极少的数据表明年轻患者有不同的趋势。但现在在纳什维尔的范德比尔特-英格拉姆癌症中心担任医学教授的恩格，并不是唯一看到她的病人群体发生变化的肿瘤学家。
当我在近30年前开始执业时，我的诊所里没有一个50岁以下的结肠癌患者。但在10多年前，我开始注意到越来越多的年轻人患上了结肠癌，华盛顿特区乔治敦隆巴迪综合癌症中心的鲁什胃肠道癌症治疗中心主任约翰-马歇尔博士回忆说。在我们这样的中心，我们可能比其他人更早看到这种趋势的出现。但是当我们开始与我们的同事进行比较时，我们意识到有些事情正在发生。
很快，证据开始跟上这些观察。2015年，医学博士克里斯蒂娜-贝利和MD安德森的同事发表了一份分析报告，预测到2030年，35岁以下的患者中结肠癌（90%）和直肠癌（124%）将出现惊人的增长。2019年，美国癌症协会的研究员Rebecca Siegel及其同事强调，早发性CRC的趋势超出了美国的范围，其他18个国家报告的比率不断上升。
即使有更多的数据证实了这种早发性CRC比率的上升，一个突出的问题仍然存在。为什么会发生这种情况？
Eng说，这是我们许多人仍然没有很好答案的问题，他在最近发表的一篇社论中对这一谜团进行了思考，同时还发表了两篇分析报告，探讨了与早发癌症有关的可能因素。
在下面的问答中，Eng、Marshall以及诺福克东弗吉尼亚医学院的医学教授兼胃肠病学主任David Johnson博士和华盛顿特区MedStar Health的医学副教授Ben Weinberg博士讨论了治疗被诊断为CRC的年轻患者的经验，并探讨了我们对这一人群中结肠癌和直肠癌发病率上升的了解和不了解。
医生。我们目前对早发的CRC趋势的理解是什么？
英：尽管年轻的成年人只占所有CRC患者的12%至15%，但其增长速度却令人震惊。我们知道遗传因素不能完全解释这种增长。在年轻患者中，只有不到一半的病例--总体上约为5%--可归因于家族史或遗传学。
但证据确实表明，早期发病的病例多为左侧结肠肿瘤和直肠癌，而不是右侧肿瘤，并表现为直肠出血和腹痛。我们也知道这是一个全球性的问题：来自中东、亚洲、欧盟的数据显示，这是全世界的一个趋势。
马歇尔。虽然我仍然看到50多岁和60多岁的人患有CRC，但总的来说，有一个戏剧性的转变，那就是年轻患者。我现在照顾的病人中可能有一半以上是50岁以下的，但我们机构看到的早发癌症患者的比例确实比普通社区医生要高得多。这些年轻的病人通常是健康的，没有CRC的家族史。
医生。对于为什么会发生这种情况，我们有什么想法吗？
英：这就是问题所在。我们还没有确切的答案，但我怀疑原因是多因素的。我们有一些证据表明，饮食可能起到了一定的作用，而且有很多与微生物组有关的有趣工作正在进行，这表明儿童时期的接触可能会使一些年轻人面临更高的癌症风险。
马歇尔。因为我们在世界各地的所有种族中都看到了这种趋势，这表明有环境影响。我的主要理论是，我们的微生物组已经进化，并且以某种方式改变了我们肠道中的细菌，从而增加了年轻时患癌症的风险。但关键的环境因素是什么仍然不清楚。可能是在年轻时使用了太多的抗生素？与前几代人相比，饮食上的巨大转变？
约翰逊。尽管专家们之前将这一趋势归因于肥胖症和糖尿病发病率的上升，但我认为主要因素是饮食--主要是含有高果糖玉米糖浆的加工食品和饮料的消费增加，研究表明这与早期结肠息肉和结肠癌的发展相一致。
温伯格。现在很多研究都集中在年轻和年长的CRC患者的肿瘤遗传学方面，例如右旋和左旋结肠癌之间可能存在的遗传差异。例如，我和我的同事获得了CRC联盟的资助，对年轻和年长发病的CRC未经治疗的肿瘤组织进行比较，重点研究这些肿瘤中的细菌和真菌DNA。微生物组也是一个热门的研究领域，特别是研究免疫系统、饮食和遗传学之间的相互作用。但这一领域还处于起步阶段，而且微生物组很棘手，很难研究。
医生。约翰逊博士，你能就饮食可能发挥的作用提供更多细节吗？
约翰逊。越来越多的研究表明，摄入加工过的含糖饮料，通常含有高果糖玉米糖浆，与晚期结肠息肉和结肠癌有关。在一个动物模型中，摄入高果糖玉米糖浆的小鼠比只喝水的小鼠迅速发展成更大和更有侵略性的结肠肿瘤。这一发现很有意义，因为这一数量的玉米糖浆相当于每天约1瓶苏打水。这项研究还发现，玉米糖浆不仅加速了肿瘤的生长，而且还加速了促进肿瘤发展的代谢途径。
其他研究表明，含硫量高的饮食会改变人的微生物组，并增加早发癌症的风险。护士健康研究的最新研究发现，在女性中，含有较多硫磺的饮食--通常在加工肉类中发现--与早发腺瘤的风险增加有关。
医生。温伯格博士，请告诉我们更多关于肠道微生物组在这里的潜在作用。
温伯格。我们在了解微生物组在早发性CRC中的作用方面取得了一些进展，特别是核酸镰刀菌（F nucleatum）。F nucleatum -- 一种牙菌斑 -- 倾向于迁移到结肠的右侧，随着肿瘤的转移而移动，并可能在一些直肠癌中发挥致病作用。牛链球菌（S bovis）和大肠杆菌是其他潜在的重要细菌。例如，一些大肠杆菌种类会制造毒素，可能在结肠内壁中发挥致癌作用。
然而，目前还没有大型研究对年轻与老年发病的结直肠癌的微生物组进行比较。大多数研究包括60岁及以上的病人，而其他比较年轻和年长病人的研究显示，病人年龄和特定细菌之间没有统计学意义上的关联。然而，一些研究确实表明，微生物组随着年龄的增长而变化，尽管我们仍然需要更多的研究来了解这种变化发生的原因以及它如何影响CRC疾病的风险和过程。
医生。现在，临床指南建议在45岁而不是50岁进行结肠镜检查，有什么策略可以让更多的人更早地接受筛查、诊断和治疗？患者在接受诊断时面临哪些挑战，临床医生应该寻找哪些症状？
马歇尔。作为一个医学界，我们需要更好地认识到儿童癌症发生在年轻人身上。当一个35岁的有痔疮的母亲说她有一些出血，她可能会被她的医生忽略掉。但是如果你是65岁，有同样的症状，你就得做结肠镜检查。我们需要停止对出现可能预示结肠癌症状的年轻人视而不见。当然，我们不能对每个有消化道症状的人进行筛查，但结肠癌至少应该在医生的名单上。为了鼓励更多的筛查，我们不一定需要一直使用黄金标准的结肠镜检查，我们可以做更多的粪便检查。它的特异性较低，但它仍然是一个很好的测试，可以缩小谁应该做结肠镜检查。
温伯格。在年轻时被诊断出来需要病人方面的很多主动性。我们希望从认识的角度来改变这种情况。在35至45岁的年龄段进行风险适应性筛查可能是成功的，并且具有成本效益。
英：除了诊断和治疗，看到这些年轻患者所面临的情感和社会心理方面的挑战，如工作不稳定、焦虑和抑郁、性功能障碍等，真的让我很揪心。鉴于患者年龄较大，这些挑战是我们以前没有想到的。例如，有造口术的年轻患者，根据他们的肠道功能，面临着自信的问题。接受放射治疗的病人面临性功能障碍和生育问题的风险增加。
医生。在不久的将来，您希望看到在筛查和诊断方面有什么改进？
英：对于病人来说，关注他们的身体和任何看起来不正常的东西，并将这些症状提请医生注意是重要的第一步。对于医生来说，询问患者任何未解决的症状以及他们的儿童癌症家族史是另一个关键步骤。
约翰逊：把结肠癌筛查作为一项预防措施与病人交谈是很重要的。筛查的最终目的是预防，而不是发现结肠癌。我还建议我的病人了解他们的饮食，并建议他们限制加工食品和含糖饮料，这些食品通常含有高果糖玉米糖浆。我认为所有的医疗机构也应该这样做。饮食对健康和疾病的影响是一个可调节的、明显重要的因素。
马歇尔。这是一个万众一心的时刻。如果你是这些被诊断出患有CRC的年轻患者之一，请确保你参与研究项目并分享你的经验。我们要回到基本面，了解发生了什么以及为什么。
