早期前列腺癌筛查是否弊大于利？

作者：尼克-塔特

2021年12月14日 -- 这个问题多年来一直困扰着男性健康专家。没有前列腺癌症状或家族病史的健康男性是否应该接受前列腺特异性抗原检测，并在发现肿瘤时立即进行治疗？

男性健康专家和癌症专家说，关于PSA测试和主动监测的持续反反复复，加深了对男性的普遍困惑，他们不知道该怎么做。

支持常规PSA测试的人说，这是肿瘤学家武库中最好的筛查工具，可以在早期发现前列腺癌，而此时前列腺癌是最容易治疗的。

但反对者认为，它促使许多新诊断的男性寻求可能导致阳痿和尿失禁的侵入性治疗，尽管高达80%的男性患有低风险的肿瘤，永远不会危及生命。他们说，对他们来说，最好的选择是积极监测，医生在治疗前密切监测病人的癌症进展迹象。

今年秋天，有影响力的国家综合癌症网络（NCCN）重新点燃了这场争论，建议对因PSA检测而新诊断为前列腺癌的男性采取积极监测、手术或放射治疗--对这三种方法给予同等重视。

在一片批评声中，NCCN改变了方向，现在建议大多数患有低风险前列腺癌的男性通过主动监测进行管理，作为首选的第一种治疗方案，而不是手术和放射。

更新后的指南还重申了该组织的立场，即反对将大多数男性的常规PSA测试作为普通人群的筛查工具，因为有充分的证据表明其有局限性，而且有可能促使过度治疗。

一些肿瘤学家甚至说，这场辩论已经掩盖了关于前列腺癌最重要的一点--每个病例都需要一个个性化的、以病人为中心的测试和护理方法，而一刀切的筛查指南并没有考虑到这一点。

纽约州罗斯林市圣弗朗西斯医院的泌尿肿瘤学家兼男性健康主任大卫-萨马迪（David Samadi）博士说，这些指南总是来回变化，我已经看到了很多这样的变化。但个性化的护理是最好的方式。

他说，男性应该与他们的医生合作，根据他们独特的遗传和生物构成、年龄、家族史、整体健康、生活方式、种族、民族背景和其他因素，决定是否以及何时进行PSA测试。他说，任何癌症护理的过程都应该以类似的、以病人为中心的方式来对待。

约翰霍普金斯大学肿瘤学和流行病学教授Otis W. Brawley博士同意，PSA测试是一个重要的筛查工具，但它不应该总是导致治疗。他说，男性需要权衡测试的风险和好处，并理解大多数被诊断为前列腺癌的人不应该急于接受手术、放射或其他疗法。

Brawley说，鉴于PSA检测结果利大于弊的不确定性，对PSA采取深思熟虑和广泛的方法至关重要，他引用了美国泌尿外科协会的当前立场。

在进行检测之前，患者需要被告知检测的风险和益处。过度检测和过度治疗的风险也应包括在这种讨论中。

布劳利说，他自己对PSA检测的立场在过去30年里发生了变化，部分原因是大多数男性不再在出现癌症的第一个迹象时进行常规的积极治疗。

他说，我非常反对前列腺癌的筛查，尤其是在20世纪90年代。15年前，在美国，每一个被发现患有局部前列腺癌的男人，如果他是在星期二或星期三被诊断出来的，他被告知需要在星期五，也就是后一个星期，从你的身体里消失。

现在，在美国的一些地区，有一半的筛查出的前列腺癌患者被观察，而这些人中的大多数将永远不会被治疗他们的前列腺癌。

PSA测试。优点和缺点

前列腺特异性抗原测试测量血液中的前列腺特异性抗原水平，当前列腺出现癌症时，前列腺特异性抗原水平可能会很高，前列腺是核桃大小的腺体，产生精液，是男人性功能的关键。

该测试于1994年推出，用于检测可能存在的前列腺癌，这是导致美国男性癌症死亡的第二大原因。每毫升血液中的PSA水平低于4纳克被认为是正常的；当它在一年时间内飙升到6纳克或更高时，医生很可能建议进行活检以检查肿瘤。

如果在活检中看到前列腺癌，PSA水平可以用来确定癌症的阶段--它的晚期。癌症也被划分为一个等级--称为格里森评分--可以显示它的扩散可能性有多大。格里森评分在6分或以下被认为是低级，7分是中级，而8至10分是高级。

但PSA测试并非万无一失。癌症并不是唯一可以提高PSA水平的事情。炎症、感染和前列腺肥大（在50岁以上的男性中很常见）可以导致PSA的增加。因此，它并不像BRCA1和BRCA2基因的基因测试那样准确地预测癌症，这些基因与乳腺癌（以及极少数前列腺癌）密切相关。

即使检测发现了肿瘤，也不能说明它是一种需要立即治疗的侵袭性癌症，还是一种生长缓慢、不太可能危及生命的低风险肿瘤。事实上，尸检研究发现，在70岁以上死于其他原因的男性中，约有三分之一发现了未诊断的前列腺癌。

但毫无疑问的是，PSA检测已经帮助发现了许多癌症病例，否则这些病例可能在早期阶段没有被发现。研究表明。

• PSA筛查可以比数字直肠检查早6年左右标出癌症，并且在疾病症状出现前5-10年就已经发现。

• 自FDA首次批准PSA测试以来，前列腺癌的死亡率已经下降了一半以上。

• 在美国，每10个病例中就有9个是在疾病局限于腺体（或附近）时发现的，此时几乎所有的男性患者都能存活5年或更长时间。

• 在5个PSA升高的男性中，大约有4个在活检中发现有癌症，他们的疾病属于低风险形式，在其他疾病发生之前不太可能杀死他们。

即便如此，对PSA检测的疑虑还是导致了广泛的争论，即谁应该做，在什么年龄做，以及医生和病人应该如何应对水平升高的情况。

科罗拉多斯普林斯的泌尿科医生亨利-罗斯威尔（Henry Rosevear）在《泌尿外科时报》上写道：不是每个人都需要接受筛查，不是每个发现PSA升高的人都需要进行活检，而且上帝知道，不是每个患有前列腺癌的人都需要积极的治疗。

面对这些不确定因素，男性必须权衡关于PSA检测和积极监测的竞争和混乱的建议。

比如说。

• 美国癌症协会建议至少有10年预期寿命的男性与他们的医生就PSA检测做出知情决定。癌症平均风险的男性应在50岁开始讨论，高风险的人（非裔美国人和父亲、兄弟或儿子在65岁前被诊断为该疾病的男性）应在45岁开始讨论，高风险的人（有一个以上的近亲在早期被诊断为前列腺癌）应在40岁开始讨论。

• 国家综合癌症网络不赞成常规筛查，但建议45至75岁的男性与他们的医生讨论筛查风险和益处。

• 美国泌尿外科协会建议55至69岁的男性权衡PSA筛查的风险和益处，并建议40岁以下的男性、40至54岁的平均风险的男性、70岁以上或预期寿命小于10-15年的男性不要进行检测。

• 2018年，美国预防服务工作组（USPSTF）修订了2012年有争议的反对前列腺癌筛查的建议，现在建议对于55至69岁的男性，是否进行筛查的决定应该是个性化的。对于70岁及以上的男性，USPSTF建议不要进行PSA检测。

萨马迪说，在评估一个男人的癌症风险和如何最好地处理这个问题时，跟踪几年或几十年的PSA水平和趋势远比单一的孤立的测试结果更有价值。

他说，我是PSA筛查的忠实拥护者，我总是告诉病人在40岁的时候做一个基线PSA。如果绝对正常，那么你可以每2或3年重复一次。

但从一开始，萨马迪说，重要的是要明白，PSA测试升高，本身并不意味着任何男人需要立即进行手术、放射或其他可能影响其生活质量的治疗。

布劳利同意，他指出，研究表明，前列腺切除术（切除全部或部分前列腺的手术）有40%的阳痿和/或尿失禁的风险，以及0.5%死于手术的机会，而盆腔辐射可能导致膀胱和肠道的刺激和出血。

他说，今天，大量接受筛查并被诊断为前列腺癌的男性将被告知，你有一种较为良性的前列腺癌--是的，它是恶性的，但它的侵略性较低。因此，我们不会给你做根治性前列腺切除术[或]放射线，而是要观察你。

生物标志物和遗传学方面的进展

纽约市纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的James Eastham医生报告说，近年来，研究人员一直在努力开发比PSA测试更精细和复杂的技术，以帮助早期识别更具侵略性的肿瘤。

其中一项是所谓的4Kscore测试，它评估了四种前列腺特异性抗原的水平，以衡量一个男人患侵袭性癌症的风险。

另一种被称为前列腺健康指数，结合三种PSA测量值来识别癌症，并帮助一些男性避免进行活检。

第三种测试，ExoDx前列腺IntelliScore，检查尿液中的生物标志物，以帮助预测一个男人患前列腺癌的可能性，如果不立即治疗，前列腺癌将扩散并变得致命。

研究人员还在研究一种先进的核磁共振成像，可以检测出更高风险的前列腺癌。

此外，其他新开发的测试和方法--一些基于分子和基因测试--正在显示出前景。

萨马迪说，这些个性化的下一波测试是更精确的工具，超越了PSA测试，帮助指导肿瘤学家决定对病人的护理、管理和治疗。

肿瘤内科医生Maurie Markman认为这种新型的基因测试和分子生物标志物将彻底改变癌症治疗。

美国癌症治疗中心的医学和科学总裁马克曼说，随着时间的推移，将会发现一些分子标志物，它们将帮助完善这一方法[以]实际预测那些将发展为高等级癌症或转移性疾病的患者，其精确度要比PSA或格里森评分高得多。这就是未来。

治疗方面的改进

萨马迪说，这些进展中的一些已经改善了前列腺癌的检测，并将继续这样做。

他说，但与此同时，医生在如何进行活检和通过手术、放疗、化疗或激素疗法（称为雄性激素剥夺疗法）治疗癌症方面也有了巨大的改进。

手术技术（使用创伤较小的腹腔镜和机器人辅助技术）、数字医学（使用核磁共振和其他扫描）和更有针对性的放射治疗方面已经取得了重大进展。同时，旨在治疗驱动所有类型癌症的遗传因素的新药物的临床试验正在进行中。

萨马迪说，自20世纪90年代以来，由于美国医学的变化，他也看到了治疗前列腺癌方面的重大进展。

他指出，当我在住院医师培训时，也就是25-30年前，我们会看到一些人带着坚硬的前列腺来就诊，我们做了很多手术、化疗、荷尔蒙治疗和辐射。但在过去的30年里，很多事情都发生了变化，而且[它]都是好的。

首先，PSA的升高不再引发膝跳反应，即必须进行活检，如果发现肿瘤就立即治疗。

核磁共振技术的进步现在允许医生使用成像--而不是手术活检--来评估前列腺肿瘤。

20年前，泌尿外科医生会随机对前列腺的六个或更多区域进行活检，以寻找肿瘤细胞，而这往往需要患者进行多次手术。

但是今天，我们更多的是使用定向活检，找出病变的位置，我们直接进入病变部位，并能够准确地找出癌症，Samadi说。因此，它的侵入性更小，更不令人头痛，更有针对性，而且更智能。

在过去20年里，放射技术也得到了改进。

在20世纪和21世纪初，全骨盆放射是很常见的，往往会引起严重的并发症。但更精确的放射技术--涉及CyberKnife疗法和质子疗法--现在可以用来将微小的、精确瞄准的辐射束送入肿瘤细胞，使周围的健康组织免受伤害，并减少并发症风险。

癌症专家也对目前正在开发的其他治疗方法的前景感到乐观。

例如，早期研究发现，尖端的前列腺特异性膜抗原（PSMA）扫描可以识别高风险的癌症。这些扫描使用了附着在PSMA上的放射性示踪剂，这种物质通常在前列腺癌细胞上大量存在，目前正在一些医疗中心使用。

另一种技术--称为放射性配体疗法，已在海外获得批准--结合了一种与癌症生物标志物结合的靶向化合物，以实现对肿瘤的精确定向辐射，而不伤害周围的健康组织。

除了这些治疗方案的进展之外，萨马迪说，治疗前列腺癌的方法--尤其是老年男性--已经发生了巨大的变化。他说，20年前，70岁以上的男性被认为不适合做手术或其他治疗。

但是今天这种观念已经说不通了，原因是医学已经进步，我们看到很多80多岁和90多岁的人，他说。

例如，萨马迪说，他的一些病人是70岁以上的人，他们身体健康，体格健壮，是手术的最佳人选，因为他们有可能再活很多年。另一方面，他治疗的50多岁的病人是肥胖、糖尿病和/或有心脏疾病的人，他们不可能从前列腺手术中受益太多。

他说，我对我的病人进行单独观察。如果他们很健康，身体状况良好，而且我认为在我的照料下，他们会是手术室里的优秀人选，那么我知道这个人可以通过我们的机器人手术摆脱癌症，而且有良好的尿失禁率和性功能，等等。

的结果。由于诊断、手术、放疗和其他方面的改进，越来越多的男性患前列腺癌的时间越来越长，治疗决定不应仅仅基于年龄、PSA测试结果或其他单一因素考虑。

萨马迪说，一刀切的方法不是一个好的治疗计划。个性化的护理是最好的方法。