医疗保险寻求削减D部分计划人员的药物费用

作者：Kerry Dooley Young

2022年1月7日 -- 拜登政府本周表示，它打算挑战保险公司为参加医疗保险的人提供更好的服务，包括将D部分保险的药物折扣更直接地应用于他们的药房费用。

医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）周四公布了一项长达360页的拟议规则，寻求对保险公司管理其联邦合同的方式进行许多改变。例如，这项拟议规则还要求保险公司在想要创建新的医疗保险优势计划或扩大现有计划时，必须证明他们有足够的签约医疗专业人士。

该规则还寻求对保险公司如何使用Medica的钱进行更多的问责，包括对牙科、视力、听力、交通和膳食等补充福利的支出有更大的透明度。

非营利组织凯撒家庭基金会医疗保险政策项目执行主任Tricia Neuman博士说，通过这项拟议规则，CMS打算加强对医疗保险优势项目的监督和管理，并利用其权力来解决药品成本问题。

在一次电子邮件交流中，Neuman说，这项规则表明拜登政府正在利用其权力来降低药品成本，因为它与国会合作，试图通过Build Back Better法案，该法案包括一系列的政策来降低药品价格。

拟议的规则还涉及一个关键问题，即处理医疗保险福利的私人保险公司的作用增加。医疗保险的大部分是通过公私合营来运行的，这就要求CMS对管理65岁及以上的人和残疾人的联邦医疗福利的医疗计划进行监控。

根据凯撒家庭基金会的估计，保险公司经营的优势计划去年招收了2600多万人，占Medica总人口的42%。

纽曼说，由于这些保险公司经营的计划有大量的注册人数，加强对参加医疗保险优势计划的老年人的保护尤为重要。

D部分的争论

保险公司还负责管理整个医疗保险D部分的药房福利，该部分每年的药品采购量约为1000亿美元。两党对改变D部分计划内协商的折扣流，以帮助人们支付在药店购买的药物，有很大兴趣。

例如，在2018年底，特朗普政府就一项政策征求意见，该政策要求D部分计划在销售点应用他们从网络药店获得的所有价格优惠，这将减少加入这些计划的人的费用。

近年来，人们对药品供应链中复杂的谈判越来越关注，特别是关于药房福利经理（PBMs）的作用。

参加D部分的人需要药物，特别是昂贵的药物，而小药店的老板则错过了所谓的直接和间接报酬（DIR）费用的直接节约。这些费用包括制药商的回扣、高于公平市场价值的管理费、行政服务的价格优惠、影响D部分药品费用的法律和解、药房价格优惠、与风险分担和解有关的药品费用，或其他价格优惠或类似的好处，CMS在规则草案中说。

保险公司和药房利益管理人--作为制药商和保险公司之间的一种中间人--认为，将他们在药品成本上节省下来的资金直接用于健康计划，可以降低参加D部分计划的人的保费。但这种做法意味着D部分计划中的人们在需要用药时最终要支付更大份额的实际药物费用，CMS在规则中说。

拟议的规则将要求D部分计划将他们从网络药店获得的所有价格优惠应用到销售点。CMS希望将谈判价格重新定义为对药房的基线或最低可能的付款，从2023年1月1日生效。这项政策将减少D部分计划中人们的自付费用，并提高价格透明度和市场竞争，CMS说。

这一提议迅速赢得了一位共和党立法者的赞同，他多年来一直为改变直接和间接报酬费而奋斗。佐治亚州的Buddy Carter议员是一名药剂师，他在一份声明中说，他很高兴CMS在这个问题上采取行动。

该规则的有效性还有待观察，必须做更多的工作来保护消费者免受有害的PBM行为的影响。他说，我希望这是将病人置于PBM利润之前的许多步骤中的第一个。

在Carters看来，PBM正在利用生病的美国人赚取更多的利润。

他说，在美国，任何地方的病人都不应该在拯救生命的药物和供应食物之间做出选择，但这正是PBMs强加给他们的选择。

在一份声明中，药房福利经理人的贸易团体--医药保健管理协会为目前的做法辩护，认为它是医疗保险D部分中基于价值的合同的一部分。

协会首席执行官J.C. Scott在一份声明中说，我们目前正在审查这项拟议的规则。我们期待着与CMS合作，探讨如何加强基于价值的合同的使用，而不是限制这一重要工具。

该拟议规则的其他关键部分包括。

• 加强对第三方营销机构的监督，防止优势计划和D部分计划的欺骗性营销手段。

• 澄清在灾害和紧急情况下对计划的要求，以确保受益人能不间断地获得所需的服务。