医用大麻。法规冲突

医生们正面临着一个两难的选择：是冒着违法的风险，还是扣留一种潜在的治疗方法。

作者：医生编辑部撰稿人来自医生档案馆

你可以说这就像一次糟糕的旅行。1997年的一个早晨，家庭医生罗伯特-马斯特罗安尼(Robert Mastroianni)早早地来到他位于加州小城波洛克松的办公室，发现联邦缉毒局的两名特工在等他。在简单介绍后，他们开始提问。马斯特罗亚尼在哪里上的学？他在哪里接受过医学培训？然后，其中一名特工递给医生一份他写的推荐病人服用大麻的信的副本。探员问，马斯特罗亚尼是否真的开过大麻，还是只是建议过？他是否向他的病人出售大麻？他是否知道大麻是一种绝对没有医疗用途的致命药物？

马斯特罗亚尼惊呆了，然后愤怒了。在没有律师在场的情况下，他拒绝回答进一步的问题。他后来写道："特工的许多问题在专业上是侮辱性的，"。更糟糕的是，他们揭示了 "对医疗实践的原始和基本不准确的理解"。特工们要求提供马斯特罗安尼的DEA号码，这是医生在开具任何受控物质时必须使用的代码。他服从了，特工离开了 -- 但在此之前，他向马斯特罗亚尼发出了一个令人不寒而栗的信息，而且，当关于药物特工来访的新闻报道传出后，他向全国成千上万的医生发出了这个信息。

马斯特罗亚尼做了什么？加州第215号提案--医用大麻倡议--没有说他不能做什么。该州选民通过了1996年的《同情使用法》，该法允许医生建议使用大麻，尽管不是开处方，以治疗各种医疗疾病，而不会受到 "惩罚或被剥夺任何权利或特权"。它还规定，根据医生的建议拥有或种植这种药物用于医疗的重病患者免于起诉。(亚利桑那州的选民通过了一项类似的法律，后来被州立法者推翻；这两项法律都没有授权将大麻作为药物运输或销售）。在20年的实践中，马斯特罗安尼看到大约50名病人使用大麻来对抗肌肉痉挛和慢性疼痛，以及化疗引起的恶心。"他在一份提交给集体诉讼的宣誓书中写道："病人报告说，其他药物都没有这么好的效果。

马斯特罗安尼的观点很难让他成为医学界的边缘人物。治疗癌症患者的医生早就意识到，吸食大麻可以缓解化疗带来的可怕恶心，使患者能够保持对生存至关重要的体重。事实上，哈佛大学医学院1991年进行的一项调查显示，44%的肿瘤医生曾向他们的病人建议使用大麻。

甚至一些禁毒执法官员也打破常规，支持大麻的医疗用途。1988年，美国缉毒署的一名行政法法官写道，大麻应被列为附表二药物--对有限用途来说是安全的。"他说："天然形式的大麻，是人类已知的最安全的治疗性活性物质之一。"[它]目前在美国有公认的医疗用途，用于治疗化疗引起的恶心和呕吐。" 不过，DEA拒绝了他的意见，而且最近试图让法院对大麻进行重新分类的努力也失败了。

然而，大多数州都有自己的关于大麻和医生的法律。自20世纪70年代末以来，有34个州通过了允许医生推荐大麻或敦促建立大麻研究项目的法律--其中24个州的法律仍在执行。问题是，州法律被联邦法律所取代，而联邦法律对大麻的立场非常明确：大麻是美国毒品管制局受控物质清单上的第一类药物，这意味着它 "目前没有被接受的医疗用途"，在任何情况下都不能被处方。

尽管如此，在《同情使用法》成为法律后，马斯特罗安尼写信向三名重病患者推荐了大麻。据一位接近此案的消息人士称，其中一位患者在警察将其儿子拦下并在车内发现一支大麻烟后，向警察出示了他的信。警方将这封信交给了缉毒局，缉毒局的特工对这位医生进行了访问。

"旧金山律师斯蒂芬-谢尔（Stephen N. Sherr）说："对于一个医生来说，这是一件非常可怕的事情。"一方面，你有义务告知你的病人你对与他或她的情况有关的医学问题的了解。另一方面，还有潜在的刑事责任，可能会完全摧毁你的职业生涯。即使你赢了，经历刑事诉讼将是一场噩梦。"

在1996年的一次新闻发布会上，联邦药物沙皇Barry McCaffrey称加州的倡议是 "Cheech和Chong的表演"，这种恐惧席卷了整个医学界。他和司法部长珍妮特-雷诺进一步警告说，司法部将起诉推荐这种药物的医生。但是，如果政府的意图是阻止医生讨论大麻，那么这个策略就适得其反。美国医学协会迅速谴责了限制医生和病人之间谈话的想法，《新英格兰医学杂志》在一篇社论中宣布，联邦政策是 "被误导的、强硬的和不人道的"。这篇文章的作者和当时的编辑、医学博士杰罗姆-卡西尔（Jerome Kassirer）是马斯特罗亚尼在塔夫茨大学的前教授，他指出政府在禁止医生开大麻处方的同时却允许使用吗啡等更危险的药物，这是一种虚伪的行为。

1997年2月，医学界的反击声渐渐响起。由加州大学旧金山分校医学中心临床教授、美国最大的艾滋病/艾滋病毒诊所前主任马库斯-科南特医学博士领导的11名医生提起诉讼，以阻止联邦官员惩罚建议病人尝试大麻的医生。

1997年4月30日，联邦法官费尔-史密斯在科南特案中颁布了一项初步禁令，授权医生建议对某些严重疾病使用大麻。同时，在国会，Barney Frank议员（D-Mass.）于1999年3月提出一项法案，将大麻列为第二类药物，这意味着，像吗啡一样，它将被列为 "高度危险 "药物--但具有 "有限的 "医疗用途。该法案将允许 "医生为医疗用途开具大麻处方或建议"，并允许 "为这种目的生产和销售大麻"。弗兰克的法案有11个共同提案人，只有一个是共和党人，即加州的汤姆-坎贝尔议员。该法案仍在众议院健康和环境小组委员会中，由于共和党的反对，预计不会进入众议院的议程。这是弗兰克第二次试图让这样的法案获得批准。

麦卡弗里的威胁也激发了10个州的组织者开始为类似于加州医用大麻倡议的投票措施收集签名。而在1997年5月，佛罗里达州医学协会呼吁联邦政府重新开放大麻的临床试验。该倡议的作者，迈阿密海滩的内科医生马克-安东尼-拉波尔塔（Mark Antony LaPorta）说，他对麦卡弗里的评论感到非常 "生气"，所以他坐下来写了这个成功的决议。"他说："我从来没有开过大麻，我也不能说我曾经推荐过它。"但我需要能够讨论它，以便我的病人拥有他们需要的所有信息。"

几个月前，联邦官员曾试图在一封日期为2月27日的公开信中做出补偿，信中说，没有什么能阻止医生 "仅仅与病人讨论使用大麻的风险和所谓的好处"。但这封信混淆了问题，重复了如果医生提供 "口头或书面声明以使[病人]获得受控物质"，将受到刑事起诉的威胁。而许多地方执法官员对他们的倾向性没有留下任何疑问。"亚利桑那州马里科帕县的县检察官理查德-罗姆利说："我会调查任何开出这种非法药物的医生，我会把[案件]移交给联邦政府，要求他们进行调查并可能进行起诉。"我不知道大麻是好是坏。我真的不关心。如果科学界说它有一些有益的特性，我们将百分之百支持它。但这不是由选民群体决定的。"

鉴于法律上的危害，为什么许多医生继续建议使用大麻？答案是，它可以阻止化疗后折磨病人的恶心和反胃，以及阻止艾滋病消耗综合症灾难性的体重下滑。哈佛医学院医学副临床教授莱斯特-格林斯庞（Lester Grinspoon）说，吸食大麻也被认为可能有助于降低青光眼患者的眼压，控制多发性硬化症引起的痉挛，并缓解慢性疼痛，他写了两本关于大麻药用的书。

对于被恶心和呕吐困扰的病人，一些医生开出了Marinol，一种合法的合成版delts-9 THC（大麻的一种活性成分）。但是病人经常抱怨服用马利诺后会迷失方向，许多医生说，熏制的大麻起效更快，其剂量也更容易调整。"科南特说："如果你服用过多的马利诺，你就会打瞌睡；一个患有艾滋病痴呆症的病人可能会从楼梯上摔下来。

许多医生说，最好的解决办法是联邦政府允许医生建议使用大麻而不必担心受到惩罚，并为临床研究提供大麻，就像它在1970年代所做的那样。

在波士顿，格林斯庞从那些对大麻过于担心或不熟悉的医生那里得到转介，让他们自己提出使用大麻。"我告诉病人，'你的主要风险是法律风险'，"格林斯彭说。"这让我很焦虑；这让病人很焦虑。但作为一名医生，如果我不尽我所能减少痛苦，我会感到失职。"

无论联邦政府如何决定，格林斯彭都不打算改变他的做法。"他说："我有一个患白血病的儿子，我亲眼看到它对处理他化疗时的恶心症状有多大帮助。格林斯庞的儿子去世了，但他在化疗后吃潜艇三明治的记忆--并且一直保持下去--是他父亲永远不会忘记的。

"他说："我比任何联邦官员都清楚什么对我的病人最好，以及大麻是否可以帮助他们。"我不会被那些人告诉如何行医。"

Beatrice Y. Motamedi是一位获奖的作家和编辑，专门研究健康和医学。她的作品曾出现在《新闻周刊》、《连线》、《希波克拉底》和《旧金山纪事报》等出版物上。她目前正在写一本关于健康护理的书。莫塔米迪是《医生》的特约编辑。