未成年人变性保健的真正含义

作者：泰勒-桑托拉

截至2022年4月，已有两个州通过法案，禁止为变性青年提供与变性人医疗转型有关的性别确认护理C保健服务，还有20个州正在考虑这样做的法律。如果所有这些州都通过，超过三分之一的13至17岁的变性青少年将生活在一个禁止他们获得变性医疗服务的州。但是，对年轻人来说，性别确认护理的意义，以及它在实际中的表现，并不总是很清楚。围绕这些法案的政治阴云掩盖了变性青年如何以及何时能够获得他们所寻求的治疗的医疗现实。

性别确认护理包括非手术治疗，如心理健康护理、青春期阻断剂、荷尔蒙疗法和生殖咨询，以及手术选择，如顶部或底部手术。这些治疗可能是一个长达数年的渐进过程，可能只有在得到父母和卫生保健提供者的批准后才能开始。

禁止这类护理的法案使人们对变性青年的性别确认护理究竟涉及什么感到困惑。一些人将青春期阻断剂和激素治疗等护理定性为虐待儿童，尽管包括美国儿科学会和美国医学会在内的一系列医学协会都支持这些护理。一些法案还提出了不正确的医学信息，如谎称青春期阻断剂会导致不孕不育（它们不会）。

事实上，对于不同年龄段的青少年来说，性别确认的护理看起来很不一样。尚未经历过青春期的幼儿不能从医学上进行过渡。相反，他们的过渡完全是社会性的；一个性别开放的孩子可以选择一个新的名字和代名词，剪掉他们的头发，或穿上不同的风格。

如果孩子和他们的家人选择，他们过渡的下一步是服用青春期阻断剂：基本上是暂停青春期的药物。青春期阻断剂长期以来一直被用于治疗双性恋儿童的性早熟，这种现象可能导致青春期在异常年轻的时候开始，如7或8岁。根据克利夫兰诊所的说法，作为性别确认护理，青春期阻断剂只在儿童开始青春期时才开给他们，对于那些出生时被指定为女性的儿童来说，青春期可能在8岁左右开始，对于那些黑人或西班牙裔的儿童来说，青春期会稍早一些；出生时被指定为男性的儿童通常在两年后进入青春期。

儿童的身体发育是通过所谓的Tanner量表来衡量的，该量表跟踪青春期的进展，从Tanner阶段1（青春期前）到Tanner阶段5（性成熟）。圣地亚哥雷迪儿童医院性别平等护理中心联合主任大卫-英沃兹-布兰（David Inwards-Breland）博士说，青春期的开始，或坦纳第二阶段，对于那些出生时被指定为女性的人来说，标志着乳房发芽，对于出生时被指定为男性的人来说，标志着睾丸增大。根据世界变性健康专业组织发布的护理标准（SOC），一些诊所在孩子达到Tanner阶段3或4时才会提供青春期阻断剂，这意味着他们离青春期结束只有一到两个阶段。

根据SOC，要符合青春期阻断剂的条件，孩子应该有一个长期和强烈的性别不一致或性别恐惧症的模式。(最新版本的SOC是在2012年发布的，预计今年春天会有更新版本）。性别障碍通常由心理健康专家进行评估，他们可能希望在做出诊断之前对儿童及其家庭进行若干次治疗。

在服用完全可逆的青春期阻断剂后，孩子仍然可以经历他们的自然青春期，或者他们可以开始进行医学过渡，并最终在父母同意的情况下接受性别确认的激素治疗。内分泌协会建议等到青少年能够给予知情同意时再开激素，一般认为是16岁，尽管人们普遍认为在16岁之前开始治疗在许多情况下是合适的。对于那些出生时被指定为女性的人来说，这将意味着服用睾丸激素，而对于那些出生时被指定为男性的人来说，则是服用雌激素，包括或不包括孕激素和抗雄激素。激素治疗被SOC认为是部分可逆的，因为它引起的一些变化，如身体脂肪的重新分布，是可逆的，而其他一些变化，如睾丸激素引起的声音变深，是永久性的。

根据SOC的规定，要接受荷尔蒙治疗，变性儿童应该有持续的、有据可查的性别障碍，这通常是由心理健康护理提供者确定的，然后他将为治疗写一封推荐信。尽管内分泌协会建议等到16岁才开始使用荷尔蒙，但它承认可能有令人信服的理由提前开始治疗。在实践中，许多人确实在这个年龄之前接受了治疗。而新版SOC的一个草案将开始使用激素的最低建议年龄降至14岁。

Inwards-Breland说，这并不完全是围绕着年龄，因为我们倾向于做与同龄人相协调的过渡，。换句话说，他希望他的变性患者在经历青春期时能够融入他们的同龄人，最好不要在高中后期经历青春期，比他们的同龄人晚很久。他说，最年轻的可能是13岁左右，他将在什么时候开始给青少年使用荷尔蒙。

波士顿儿童医院性别多学科服务部的小儿内分泌学家斯蒂芬妮-罗伯茨(Stephanie Roberts)医生说，决定一个青少年何时开始使用激素是一个过程，应该涉及到孩子、他们的家庭和多学科团队。我们真的试图保持极其灵活和个性化，并随着时间的推移与年轻人及其家庭合作，帮助他们实现他们的[过渡]目标。

作为性别确认治疗的一部分，有时采取的第三步是手术。有些手术是变性青少年的选择，有些则不是。内分泌协会建议，涉及生殖器的手术应推迟到一个人达到同意的年龄，在美国是18岁。

对于出生时被指定为女性的青少年，可以进行顶部手术来创造一个平坦的胸部。内分泌协会指出，没有足够的证据为这种确认性别的手术设定最低年龄，而更新的SOC草案建议最低年龄为15岁。Inwards-Breland说，通常情况下，对于出生时被指定为女性的人来说，胸部组织会继续成熟，直到14或15岁左右。我看到外科医生所做的是在14岁以后，他们感觉更舒服。不过，如果一个人从相对较早的年龄开始服用青春期阻断剂，然后再进行激素治疗，那么他们将永远不会出现乳房组织，也不需要手术切除。

虽然变性青年在技术上被允许接受某些形式的性别确认护理，但在实践中，它往往很难。

一个常见的障碍是家庭批准。对于未成年人来说，任何形式的性别确认护理都需要父母的同意，但并不是所有的父母都愿意这样做。有些父母从不同意；对其他人来说，可能需要一段时间来了解变性人的健康，并对让他们的孩子进行医学过渡感到舒服。

即使是想支持的父母，也会使事情进展缓慢。当加州湾区的变性女孩罗斯在15岁左右向她的妈妈杰西出柜时，她成为斯坦福大学儿童健康中心性别诊所的病人，并很快开始服用青春期阻断剂？（杰西要求出于隐私考虑，只使用他们的名字）。此后不久，罗丝想开始荷尔蒙治疗，但杰西犹豫不决。她想确保自己为女儿做的是正确的事情。

杰西说，我对荷尔蒙疗法的影响没有太多了解，坦率地说，我甚至怀疑她以后会不会对自己的选择感到后悔，并决定这不是她想要的东西。作为家长，我们会问各种各样的问题，并试图从各个角度去看，试图弄清楚作为家长我们应该怎么做才能负责任？

在诊所接受教育并进行了一些艰难的对话后，杰西同意了，大约一年后罗丝开始使用荷尔蒙。对于父母来说，为他们的孩子做出这样的决定，其责任之重是非常令人生畏的。

另一个主要问题是儿科性别诊所的可用性。Inwards-Breland说，综合的多学科诊所在城市以外的地区很少见。初级保健提供者可以提供变性保健服务，但许多人在这方面没有经验，特别是对变性青年。

罗伯茨说，我们仍然有这些沙漠，我们没有高质量的变性人医疗保健项目可用。现在，我们在全国有50多个儿科变性人医疗保健项目，但仍有一些地区的病人及其家人可能需要长途跋涉才能获得护理。

如果一个家庭能够找到一个项目，他们往往面临漫长的等待时间，然后才能踏入大门。杰西说，罗斯最初的等待时间是6个月，她很幸运地在3个月后进入了。这就是她的感受。她很幸运。她是少数幸运的人之一，杰西说。

对于那些没有机会获得亲自护理的人来说，有远程医疗的选择。像Queermed这样的组织为东南部14个州的青少年提供远程护理，包括青春期阻断剂和荷尔蒙疗法，那里的常规护理是有限的。

一旦他们接受了治疗，家庭必须了解保险范围，而公共和私人计划的保险范围是不一致的。罗伯茨说，即使病人有保险，他们在获得与变性人有关的保健服务方面仍可能保险不足。而保险上诉会进一步拖延时间。

对医疗系统的不信任，包括对歧视和被误认的恐惧，也会导致变性青年推迟寻求治疗。

这些障碍是在对变性青年的性别确认护理合法的州。最近一些州的反变性立法浪潮所带来的障碍，使儿童在某些情况下获得性别确认的护理是非法的。而这种法案的冲击似乎不会很快停止。