慢性疼痛治疗的疼痛治疗协议

什么是疼痛治疗协议?

用阿片类药物管理慢性疼痛是复杂而具有挑战性的。医生需要了解病人是否能遵循治疗计划,是否能从药物中获得理想的反应,以及是否有发展成瘾的迹象。而且,病人需要知道阿片类药物的潜在风险,以及将这些风险降至最低的期望。医生使用 "药物治疗合同",确保病人和医疗服务提供者在开始阿片类药物治疗前达成共识。这种协议在开具麻醉性止痛药时最常使用。

疼痛管理协议的使用允许记录医生和病人之间的理解。这种文件作为一种促进护理的手段,可以改善医生和病人之间的沟通。

如果你的医生要求你签署一份疼痛治疗协议,请在签署协议之前与医生讨论你可能有的任何担忧。你可能想问的问题包括

  • 该协议包括哪些药物?

  • 我服用这些药物会有什么风险?

  • 协议对紧急护理有什么影响?

  • 如果我没有遵守协议怎么办?

疼痛管理协议可能包括诸如以下样本文件中所列的声明。

疼痛治疗协议书的一个例子

我明白我有权利接受全面的疼痛治疗。我希望签订一份治疗协议,以防止可能的化学成瘾。我明白,如果不遵守这些约定的任何声明,可能会导致__________________________ 医生不为我提供持续的护理。

我,_________________________________________________,同意接受Dr. _____________________________ 的疼痛管理。我的诊断是__________________________________________________________________。我同意以下的声明。

我不会接受其他医生的任何麻醉剂处方。我将负责确保我的药物在周末和节假日不会用完,因为突然停用这些药物会引起严重的戒断综合症。我明白我必须把我的药物放在一个安全的地方。我明白,_______________________________ 医生不会为我可能丢失的药物处方提供额外的补给。如果我的药物被盗,_______________________________ 医生仅在向医生办公室提交盗窃案的警方报告副本的情况下,才会重新填写处方一次。我不会把我的处方给其他人。我将只使用一家药店。我将遵守与________________________ 医生的预约,除非我提前24小时通知取消预约。我同意不使用所有改变精神/情绪/非法/成瘾的药物,包括酒精,除非得到______________________ 医生的授权。

我的治疗计划可能会根据治疗的结果而改变,特别是在止痛药无效的情况下。这类药物将被停用。我的治疗计划包括

Medications ______________________________________________________

Physical therapy/exercise _______________________________________________

Relaxation techniques_______________________________________________

心理咨询 _______________________

我明白,____________________________ 医生相信以下的 "疼痛病人权利法案"。

你有权利

  • 让您的疼痛得到适当的预防或控制。

  • 采集您的疼痛和用药史。

  • 回答您的疼痛问题。

  • 知道将给予什么药物、治疗或麻醉。

  • 知道治疗的风险、益处和副作用。

  • 知道有哪些可供选择的疼痛治疗方法。

  • 如果您的疼痛持续存在,请要求改变治疗方法。

  • 接受富有同情心的护理。

  • 及时获得止痛药。

  • 在不影响医生的情况下拒绝治疗。

  • 让您的家人参与决策。

终止合同条款样本

A. 如果医生有理由相信我没有遵守本协议的条款,或相信我对我的疼痛或对本协议条款的遵守有错误陈述或虚假陈述,他们可以随时终止本协议。

B. 我明白,我可以在任何时候终止本协议。

如果协议终止,我将不会成为_____________________ 医生的病人,如果有临床症状,我将强烈考虑接受化学依赖的治疗。

______________________________ ______________

患者签名日期______________________________ ______________

医生签名日期______________________________ ______________

证人签名日期

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