最新的ACG胃食管反流病指南解决了对PPI治疗的更多审查问题

作者：Megan Brooks

2021年12月3日 -- 自2013年以来，美国胃肠病学会（ACG）首次发布了关于胃食管反流病（GERD）评估和管理的最新循证建议和实用指南，包括药物、生活方式、手术和内镜管理。

指南作者说，在过去的8年里，人们对胃食管反流病的不同表现的理解、诊断测试的改进以及病人管理的方法都在不断发展，而且对质子泵抑制剂（PPI）疗法及其潜在的副作用进行了更严格的审查。

他们指出，虽然PPI仍然是胃食管反流病的 "首选医疗手段"，但多项研究已经提出了关于不良事件的问题。

第一作者、纽约威尔康奈尔医学院医学教授兼运动实验室主任Philip O. Katz博士说："我们现在对PPI不良事件有了更多的了解，因为我们又有了8年的经验"，自2013年指南以来。

Katz说，这次更新强调了准确诊断的重要性，并建议 "当患者真正患有胃食管反流病并谨慎使用最低有效剂量时"，采用PPI疗法。

该指南于11月22日在线发表于《美国胃肠病学杂志》。

益处大于风险

该指南建议告诉患者，PPIs是治疗胃食管反流病最有效的医疗手段。

一些研究发现，长期使用PPIs与一些不良情况的发生有关，包括肠道感染、肺炎、胃癌、与骨质疏松症有关的骨折、慢性肾脏病、某些维生素和矿物质的缺乏、心脏病发作、中风、痴呆和早逝。

然而，临床医生应该强调，这些研究有缺陷，不被认为是决定性的，也没有在PPIs和不良状况之间建立因果关系。

他们还应该向病人强调，高质量的研究发现，除了肠道感染外，PPIs并没有明显地提高任何这些疾病的风险。

应该告诉患者，对于胃食管反流病的治疗，"胃肠病学家普遍认为，PPIs已被证实的益处远远超过其理论上的风险"。

"克利夫兰诊所神经胃肠病学和运动学中心的胃肠病学家和部门主管Scott Gabbard博士说："该指南中的一切都很有意义，他没有参与该指南的制定。

"Gabbard说："对有典型胃食管反流病症状的人进行PPI试验，并让有反应的人逐渐减少到最低有效剂量，这仍然是任何胃食管反流病患者的第一线。

做出诊断

由于胃食管反流病的诊断没有黄金标准。指南说，诊断的依据是症状、食管粘膜的内窥镜评估、反流监测以及对治疗干预的反应等因素。

对于有典型的烧心和反流症状且没有报警症状的患者，作者建议在餐前进行为期8周的经验性每日一次的PPIs试验。如果病人有反应，该指南建议尝试停止用药。

该指南建议，对于典型症状对8周经验性PPI试验没有充分反应的患者，或在停用PPI时症状复发的患者，在PPI停用2-4周后进行诊断性内镜检查。

对于有胸痛但无烧心症状的患者，如果经过充分评估排除了心脏病，指南建议对胃食管反流病进行客观检测（内镜检查和/或反流监测）。

不建议仅使用吞钡剂作为胃食管反流病的诊断性检查。

对于评估出现吞咽困难或其他报警症状（如体重减轻和胃肠道出血）的患者，以及具有巴雷特食管风险因素的患者，应首先进行内镜检查。

对于怀疑胃食管反流病但诊断不明确，且内镜检查未能显示胃食管反流病的客观证据的患者，该指南建议在治疗之外进行反流监测以确定诊断。

该指南建议，对于已知有内镜证据显示为洛杉矶（LA）C级或D级反流性食管炎的患者或长段巴雷特食管的患者，不要仅将治疗外的反流监测作为胃食管反流病的诊断测试。

也不建议仅将高分辨率测压仪作为胃食管反流病的诊断测试。

胃食管反流病的医疗管理

胃食管反流病的医疗管理建议包括：超重或肥胖的患者应减轻体重，避免在睡前2-3小时内进食，避免烟草制品和诱发食物，夜间症状时应抬高床头。

建议使用PPI治疗，而不是组胺-2受体拮抗剂来治疗和维持嗜酸细胞性食管炎的愈合。建议在餐前30C60分钟服用PPI，而不是在睡前服用。

"指南指出："推荐使用最低的有效PPI剂量，这是合理的，但必须因人而异。

对于那些对一种PPI没有反应的病人来说，进行更换PPI的试验是 "概念上的合理性"。然而，换用另一种PPI超过一次 "不能得到支持"，该指南说。

Gabbard说，关于对无反应者更换PPI的建议特别有帮助。

"他说："在临床实践中，我看到一些病人尝试使用一种PPI，如果没有效果，他们的医生就会让他们使用另一种PPI，然后又是另一种，直到他们使用了五种PPI而一无所获。

"这个新指南非常有帮助，它说，如果病人有胃食管反流的症状，对PPI没有反应，你可以做一次转换。但是，如果这不起作用，要有一个低门槛，进行pH值测试，以确定病人是否真的有反流，"Gabbard说。

"一些研究表明，高达75%的PPI无反应者实际上并没有反流。他们有功能性烧心，这不是反流，不需要PPI就能治疗，"他指出。

一个有争议的领域涉及到突然停用PPI和潜在的反跳性胃酸分泌过多，导致反流症状增加。虽然在健康对照组患者中已经发现了这种情况，但缺乏强有力的证据证明突然停用PPI后症状会增加。

Katz说："由于缺乏证据，该指南没有就断奶或冷处理PPI是否是更好的方法提出明确的建议。

对于没有糜烂性食管炎或巴雷特食管的胃食管反流病患者，如果PPI治疗后症状缓解，该指南称应尝试停止PPI治疗或改用按需治疗，即只在症状出现时服用PPI，症状缓解后再停止。

对于洛杉矶C级或D级食管炎患者，建议无限期维持PPI治疗或进行抗反流手术。

Gabbard说，"很高兴有ACG的书面意见，即侵蚀性食管炎或巴雷特食管的患者--那些真正需要PPI的患者--应该无限期地接受PPI治疗，因为PPI的好处远远超过理论上的风险。"

这项研究没有财务支持。Katz曾担任Phathom Pharma和Medtronic的顾问，从Diversatek获得研究支持，从UpToDate获得版税，并在Medscape胃肠病学咨询委员会任职。加巴德没有披露任何相关的财务关系。