被迫生存

马歇尔-克拉万想死。他的医生希望他能活下去。谁有权利决定？

作者：医生编辑部撰稿人 医学评论：Craig H. Kliger, ?MD 来自医生档案馆

2000年7月7日 -- 马歇尔-克拉万正活在他最糟糕的噩梦中。他曾经是费城的一位著名医生，如今却住在养老院里，不能说话，不能交流，也不能为自己做决定。他每天都在轮椅上度过，身体的右侧瘫痪。简而言之，他是那种无助的、无能力的人，多年前他签署了一份生前遗嘱，禁止医生在他得了不可逆转的疾病时对他进行抢救。现在，他的律师正在起诉克拉万的前同事，说他们应该为拯救克拉万的生命而受到惩罚，并被要求支付他的持续护理费用。

虽然他可能永远不会知道，但克拉万的案件试图为那些希望在临近死亡时拒绝特殊医疗护理的病人开辟新天地。多年来，许多医生无视病人的生前遗嘱，担心如果他们不试图挽救生命，就会被起诉为渎职。现在，克拉万的诉讼是新一轮案件的一部分，它发出了一个不同的信息：如果医生不遵循病人的意愿，他们会被起诉。

"波士顿大学公共卫生学院的律师兼卫生法系主任乔治-安纳斯说："医生们开始明白，如果他们不按照病人的意愿行事，他们就会陷入困境--这就是为什么这个案子很重要。

Klavan在1993年起草了他的生前遗嘱，他被他父亲在一次衰弱的中风后死亡的记忆所困扰着。在遗嘱中，克拉万指示医生，如果他得了不治之症或不可逆转的疾病，就 "停止或撤销仅能延长我生命的治疗"。他指定他的妻子作为他的法定代理人，如果他不能为自己说话。

使他的案件如此具有争议性和模糊不清的是他生病的方式。1997年4月30日上午，宾夕法尼亚州乌普兰市克罗泽-切斯特医疗中心的妇产科主任和董事会成员克拉万被发现在医院的办公室里昏迷。在他周围有几个药瓶和至少四张遗书。他被紧急送往急诊室，医生为他洗胃，用药物治疗，并给他上了呼吸机。

没有人，包括克拉万的律师，对急救人员最初给他的救命治疗提出批评。争议开始于几天后，在克拉万的家人和律师将他的生前遗嘱告知医院官员后。

根据诉讼，到5月4日，克拉万已经恶化到他的主治医生所说的 "持续的植物人状态"，使他 "几乎没有意义的恢复的可能性"。法庭文件显示，在这一点上，他的医生同意降低他的护理水平并尊重他的指令。但是，当他的病情随后恶化时，医生对克拉万进行了抢救，并让他重新使用呼吸机--没有通知他的妻子。

几天后，克拉万患上了严重的中风，使他 "成为自己身体里的囚犯"，他的律师在一份法庭文件中说。"克拉万的长期朋友和法院指定的法律监护人、费城律师杰罗姆-谢斯塔克去年告诉《费城问询报》："这是他一直害怕的事情。(Shestack和Klavan的律师现在拒绝与媒体讨论此案）。

悲剧的根源

1999年，Shestack代表Klavan，在 "错误的生命 "案件中起诉了6名治疗医生、医院及其院长。在联邦法院提起的诉讼中，指控这些医生侵犯了克拉万拒绝不需要的医疗的宪法权利，并要求医院为这位68岁的医生提供每年10万美元的持续疗养院护理费用。

"你有权接受或拒绝医疗 -- 即使这一要求会损害你的健康或导致你的死亡，"为克拉万和谢斯塔克提起诉讼的律师詹姆斯-刘易斯-格里菲斯在1999年告诉费城的《法律通讯员》。

去年8月，该联邦案件被美国地区法官Stewart Dalzell驳回，他裁定该案件应在州法院审理。尽管他作出了裁决，但达尔泽尔显然被此案所感动。"他在其意见书中写道："这是一个可悲的、新颖的行动；是悲剧的素材。"Klavan博士的情况需要迅速和明确的司法解决"。

这种解决可能还需要一段时间。在州法院提起的指控医疗殴打、精神痛苦和违反合同的配套诉讼尚未安排审判。

本案并不是第一个试图让医生为无视病人生前意愿而承担责任的案件。例如，1996年，密歇根州的一个陪审团判给一名妇女1650万美元的赔偿金，该妇女在医生拒绝遵循她的预先指示后，留下了不可逆转的脑损伤和严重的疼痛。但克拉万案在医学和法律界引起了极大的关注，因为它使一名医生与他以前的同事对立起来，而且克拉万已经明确表达了他的最后愿望。

然而，专家们对克拉万案件的力度有不同意见。对一些人来说，克拉万试图自杀的事实提出了他的精神能力问题--在他签署生前遗嘱和在他的一份遗书中重申允许他死亡的请求时都是如此。在1976年具有里程碑意义的案件中代表凯伦-安-昆兰家庭的律师保罗-W-阿姆斯特朗（Paul W. Armstrong）认为，自杀未遂搅浑了水，将允许医院获胜。但其他人说，克拉万的遭遇似乎有可能扩大病人的自主权，让生前遗嘱具有法律效力，即使病人的疾病源于自杀企图。"Annas说："由于他的愿望很明确，我认为这是一个非常有力的案例。

医生不再是 "神一样的人"

在20世纪70年代开始的一系列具有里程碑意义的法庭案件中，有法律能力的病人赢得了拒绝医疗的权利。预先指示，如生前遗嘱和健康护理委托书或代理权，现在在每个州都有法律约束力。1990年通过的联邦立法也有助于提醒病人有执行预先指示的权利。

病人获得拔掉插头的权利是一回事；如果医生不遵从病人的意愿，让他们承担个人责任是另一回事。威斯康星州医学院生物伦理研究中心主任罗宾-夏皮罗律师说，到目前为止，法院一直不愿意 "让护理人员为不遵守医嘱而承担责任"。

现在这种情况可能正在改变。"过去的陪审员不愿意指责医生，特别是在[采取]延长生命的行动方面，"总部位于纽约的Partnership for Caring的律师卡罗尔-西格说，该组织是一个咨询和宣传团体，在1967年发明了生前遗嘱。"现在，陪审员不再把医生看作是神一样的父母形象。他们更愿意追究他们的责任。"

死亡的权利不是绝对的

医生们说，病人的自主权和医生不伤害病人的义务之间的冲突使他们处于一种困难的道德困境中。

"死亡的权利不是绝对的，"克罗泽-切斯特的律师在他们驳回克拉万的联邦诉讼的动议中写道。"这项权利与国家在保护第三方、防止自杀、保护医学界的道德操守和保存生命方面的利益相平衡。社会还没有达到这样的程度，即医疗护理人员为挽救专业同事的生命而做出的善意努力被视为不雅、残暴和不可容忍"。

洛伦-斯坦是驻加州帕洛阿尔托的记者，专门研究健康和法律问题。她的作品曾出现在《加州律师》、《希波克拉底》、《洛杉矶周刊》和《基督教科学箴言报》等出版物上。