治疗心力衰竭的药物

虽然最近的研究出现了一些挫折，但药物仍然是最常见的有效的心力衰竭治疗方法。

转向药物治疗心力衰竭

虽然最近的研究出现了一些挫折，但药物仍然是最常见的有效的心脏衰竭治疗方法。

作者：R. Morgan Griffin 医学评论：Michael W. Smith,?MD 来自医生档案馆

心力衰竭仍然是一种严重的不治之症，但用药物治疗心力衰竭已经是一个巨大的成功案例。"塔夫茨-新英格兰医疗中心的心脏病学主任和心血管发展主任Marvin A. Konstam博士说："我认为我们使用的药物对心衰患者产生了巨大影响。"这是我们不应该忽视的事情"。

近年来，用药物治疗心脏衰竭的研究遭遇了一些挫折，因为被认为具有巨大潜力的药物没有被证明如预期的那样有效。植入式设备，如除颤器、LVAD和双心室起搏器，作为治疗该疾病的新方法也引起了很大的兴趣。

科罗拉多大学健康科学中心的Michael R. Bristow博士表示，鉴于植入式设备的新颖性和费用，在不久的将来，大多数人的心脏衰竭治疗可能只包括药物。好消息是，治疗心脏衰竭的标准药物是有效的，而且新的药物正在开发中。

标准治疗方法

心脏衰竭的药物治疗取决于一个人的情况，无论你是患有较常见的收缩性心力衰竭--心脏泵送困难--还是较罕见的舒张性心力衰竭--心脏僵硬，难以扩张以填充血液。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）对这两种情况都有帮助，在过去十年中，ACE抑制剂已成为心脏衰竭治疗的关键。ACE抑制剂在减少心力衰竭的病症和死亡方面的成功，证明了激素在心力衰竭恶化中的重要作用，并改变了心力衰竭治疗的重点。

身体对心脏衰竭的一些自然反应实际上导致了病情的恶化。其中之一是身体释放激素，使血管收缩，使衰弱的心脏更难泵血。ACE抑制剂和其他类似药物可以阻断这些激素的作用，扩大血管，减轻心脏的工作量。

β-受体阻滞剂是另一种突出的心脏衰竭治疗方法。除了降低血压和降低心率外，这些药物还能减轻心力衰竭导致的激素的影响。β-受体阻滞剂是非常有用的药物，使心衰患者的死亡风险几乎减少50%。

另一种用于心脏衰竭治疗的常见药物是利尿剂，它有助于清除血液中的水和钠。还有一种药物，地高辛，有时用于减缓不规则的心跳，增加心脏收缩的力量。根据你的病情，可能需要使用其他药物。

对于不能耐受ACE抑制剂的人来说，一种可能的替代品是血管紧张素II受体阻断剂（ARBs），它和ACE抑制剂一样，会影响荷尔蒙的平衡。明尼苏达大学医学院心血管科教授Jay N. Cohn博士领导了一项关于ARB Diovan的主要研究。他告诉医生，他不认为ARB只是ACE抑制剂的替代品，而是在不使用β-受体阻滞剂时可以与ACE抑制剂联合使用的一种药物。然而，专家们一致认为，ACE抑制剂、ARB和β-受体阻滞剂不应该一起服用。

有些人对ARBs的使用不太确定。"在我看来，ARBs不应该被常规地替代ACE抑制剂，"Konstam说。"虽然它们有一个共同的作用，但它们是不同类别的药物。虽然它们看起来可能是有效的，但就目前而言，它们应该被视为心衰的二线治疗。"

醛固酮阻断剂

在治疗心衰的药物中，一些最重要的突破来自醛固酮阻断剂，如Aldactone（螺内酯），以及最近的Inspra。与ACE抑制剂一样，这些药物通过影响血液中的激素发挥作用，在这种情况下是醛固酮，它可以导致盐和水的滞留以及其他不良影响。

虽然Aldactone会有一些令人不快的副作用--如阳痿和妇科炎症（男性的乳房肿胀）--但Inspra不会引起这些副作用。这两种药物都会导致血钾水平升高，所以病人需要接受监测。这两种药物之间的一个显著区别是价格。Aldactone作为一种高血压药物已经存在了几十年，比Inspra便宜很多，Inspra是在2002年9月被批准的。

Bertram Pitt医学博士领导了对这两种治疗心脏衰竭药物的主要研究，他认为对于那些不担心副作用的人来说，Aldactone可能仍然是最佳药物。但对某些人来说，副作用是一个重要的问题。

皮特认为，虽然副作用的减少很重要，但这项研究更大的意义在于，它证明了阻断醛固酮的重要性。皮特告诉医生，最近测试Inspra的研究是第二个显示醛固酮阻断作用的研究。"之前有很多人持观望态度，我认为这项研究将导致更多的临床调查。"

需要对Inspra进行更多的研究，因为这种药物主要是在最近遭受心脏病发作而不是心力衰竭的人身上进行研究。但据Konstam说，这些结果对心力衰竭患者来说是令人兴奋的。"他说："在过去10年的药物治疗中，有三个大故事。"首先是ACE抑制剂，然后是90年代中期的β-受体阻滞剂，现在是醛固酮[阻滞剂]"。

积极的心脏衰竭治疗

专家们一直在强调积极治疗心衰的重要性。

布里斯托说，如果你看一下过去15年的心衰试验，将ACE抑制剂、和β-受体阻滞剂与心衰治疗中使用的设备相结合，死亡率下降了68%。"这是惊人的进步"。

"但这只是临床试验中的进展，"Bristow告诉医生。"问题是，这些有效的治疗方法并没有进入社区。仍然只有大约50%到60%应该使用ACE抑制剂的病人真正在使用，30%到40%应该使用β-阻断剂的人真正在使用。"

部分问题是，β-受体阻滞剂可能导致副作用，而且获得正确的剂量可能很困难。因此，医生可能不愿意开这些药。

"印第安纳大学护理学院教授Susan Bennett, RN, DNS说："β-阻断剂的副作用可能是个问题，因为它们实际上会让你感觉更糟。

不过，专家们普遍认为，近年来，随着信息传到医生那里，心脏衰竭的治疗已经变得更加积极了。"当然，总是有改进的余地，"康斯塔姆说。"但我看到临床医生对新的治疗信息作出反应的速度出现了积极的趋势。"

膨胀的药箱

治疗心脏衰竭的药物取得成功的一个潜在问题是，这意味着人们服用的药物数量增加了。当新药被开发出来时，它们通常不会在头对头研究中与旧药进行比较。因此，旧药并没有被取代；相反，新药往往被添加到现有的心脏衰竭治疗中。这可能会增加很多药片的吞服量。当然，药片的数量越多，就越难坚持用药方案。

"这可能是一个真正的问题，"贝内特说。"这些病人很多都是老年人，他们感觉不好，而且他们可能看不清楚。遵循复杂的药物治疗方案对他们来说可能很难。"

"我们正面临着一个时代，病人将服用多种药物，甚至可能也有设备，"Cohn告诉医生。"我们正在使治疗变得非常复杂。"

但是，尽管皮特同意额外的药物可能会使心脏衰竭的治疗变得复杂，但他觉得复杂性是进步的代价。"他说："如果我可以向你证明，我用另一种药物为[死亡和疾病]增加了好处，我不会为此道歉。他还观察到，在治疗其他疾病（如癌症）的过程中，鸡尾酒药物已经变得很普遍。

撞墙？

药物研究在最近几年遇到了一些挫折。"过去几年明显发生的一件事是，我们在药物治疗方面碰壁了，"布里斯托说。"过去六次左右的有希望的药物试验都是负面的。"

康斯坦姆也同意。他说，近年来，我们对一些在心脏衰竭治疗方面有很大希望的药物感到失望。

尽管合成激素Natrecor--它模拟了钠尿肽（一种扩张血管的激素）的作用--受到了一些关注，但其作用尚不明确。

"Cohn说："我不认为Natrecor代表着管理上的突破。"我知道很多医生都不太明白为什么它比我们目前拥有的做同样事情的传统的、不太昂贵的药物更好。目前，Natrecor只能在医院内静脉注射。

药物在心脏衰竭的治疗方面已经非常成功，一些专家担心，试图更多的改善它将是很棘手的。"科恩说："我认为ACE抑制剂、ARBs和β-受体阻滞剂的发展，当它们被使用和组合时，我们已经大大降低了死亡的风险。"我认为试图进一步降低它将是困难的。"

药物治疗的未来

但这些失败的意义在心脏衰竭专家中存在一些争议。

"我认为我们的视野很短，"皮特说。"很多人......都说我们已经用尽了神经激素阻断的潜力，ACE抑制剂和β-受体阻滞剂已经是我们所能做的最好的了。这并不是真的。"

皮特认为其他用于影响荷尔蒙水平的药物具有潜力，包括用于治疗高胆固醇的他汀类药物。一些在试验中结果令人失望的荷尔蒙药物也正在被进一步研究。

其他药物研究的重点是更有效地治疗舒张功能障碍的可能性，舒张功能障碍往往被更常见的收缩功能障碍所掩盖。研究人员和医生最近才开始真正了解舒张功能障碍--当心脏失去放松和充血的能力时就会发生。

"皮特说："有一些方法正处于测试的早期阶段，我们只能拭目以待。"但我怀疑在接下来的几年里，我们会找到越来越多的有效药物。"

而尽管有挫折，但仍有很大的理由对药物在心脏衰竭治疗中的有效性持乐观态度。

"如果你看一下过去12年的大形势，我们在治疗心衰方面取得了巨大的进展，"康斯坦姆说。"在那时，我们并不真正知道我们是否能改善这种疾病的结果。今天，在我的实践中，有许多病人--虽然他们没有被治愈--但从功能角度来看，他们已经被治愈了。这在几年前我们甚至无法想象"。

原文发表于2003年5月。2004年9月30日在医学上更新。